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急性心内膜下心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“持续性胸痛3小时”于2025年8月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病家族史，吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者于入院前3小时在做家务时突然出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗淋漓、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解。家属遂拨打120急救电hua，急诊送入我院。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，V1-V4导联T波倒置；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）156ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；随机血糖12.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒。急诊以“急性冠状动脉综合征”收入心内科CCU病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，大汗湿衣。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图：入院时（2025-08-1015:00）示窦性心律，心率92次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，V1-V4导联T波倒置；入院后2小时（17:00）复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低较前无明显变化，V1-V4导联T波倒置加深，T波深度达0.3-0.4mV。

2.心肌损伤标志物：入院时（15:00）CK-MB28U/L，Mb156ng/ml，cTnI0.5ng/ml；入院后6小时（21:00）复查：CK-MB65U/L，Mb210ng/ml，cTnI2.8ng/ml；入院后12小时（次日3:00）复查：CK-MB102U/L，Mb180ng/ml，cTnI5.6ng/ml；入院后24小时（次日15:00）复查：CK-MB85U/L，Mb105ng/ml，cTnI4.2ng/ml。

3.血常规：入院时白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；入院后次日复查白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞百分比72%。

4.血生化：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）68U/L，总胆红素18μmol/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

5.心脏超声：入院后次日行心脏超声检查示：左心室壁厚度正常，左心室下壁、后壁运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）52%，各心腔大小正常，二尖瓣、三尖瓣少量反流，主动脉瓣未见明显异常。

6.冠状动脉造影：入院后第3天（2025-08-13）行冠状动脉造影检查示：左冠状动脉前降支近段狭窄70%，回旋支中段狭窄60%，右冠状动脉近段狭窄80%。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：急性心内膜下心肌梗死（下壁、前间壁），高血压病2级（很高危组），2型糖尿病，混合型高脂血症。

2.治疗原则：绝对卧床休息，吸氧，心电监护，止痛，抗血小板聚集，抗凝，调脂稳定斑块，改善心肌供血，控制血压、血糖，防治并发症。具体治疗方案：阿司匹林肠溶片100mgpoqd（首剂300mg嚼服），替格瑞洛片60mg