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急性心力衰竭护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴呼吸困难2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫端坐位。入院时T36.8℃，P128次/分，R34次/分，BP185/105mmHg，SpO?82%（未吸氧状态）。体重75kg，身高170-，BMI25.9kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，曾于外院诊断为“冠心病心力衰竭”，长期规律服用“缬沙坦80mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd、螺内酯20mgqd、呋塞米20mgqd”治疗。近1个月来患者自觉上述症状加重，活动耐量明显下降，平路行走50米即出现胸闷、气促。2小时前患者在家中排便后突然出现胸闷、气促加剧，伴端坐呼吸、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，不能平卧，无胸痛、头晕、意识障碍，家属急呼120送入我院急诊。急诊查血气分析：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，BE-3.5mmol/L；BNP1860pg/ml；心肌酶谱：肌红蛋白85ng/ml（正常0-70ng/ml），肌钙蛋白I0.32ng/ml（正常0-0.04ng/ml）；心电图示：窦性心动过速，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.2-0.3mV。急诊予“吗啡3mgiv、呋塞米40mgiv、硝酸甘油5μg/min泵入、无创呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?60%，PEEP8-H?O）”后，症状稍缓解，为进一步治疗收入心内科CCU。

（三）既往史与个人史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压190/110mmHg，长期服用缬沙坦控制，血压控制在140-150/85-95mmHg；“2型糖尿病”病史8年，口服二甲双胍0.5gtid、格列齐特缓释片30mgqd，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；“冠心病陈旧性下壁心肌梗死”病史3年，未行PCI或CABG治疗。否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，20支/天，已戒烟3年；饮酒30年，白酒50ml/天，已戒酒2年。已婚，配偶及子女健康。家族史：父亲患有“冠心病”，母亲患有“高血压病”。

（四）体格检查

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，温度正常，湿度适中。浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口唇发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。

3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度减弱，以双肺下部明显。双肺叩诊呈清音。双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，以双肺底为主，可闻及散在哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2.5-×2.5-。心前区未触及震颤及心包摩擦感。心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，心音低钝，P?＞A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

6.四肢：双下肢中度凹陷性水肿，可达膝关节以下。四肢肌张力正常，肌力V级。生理反射存在，病理反射未引出。

7.神经系统：意识清楚，言语流利，定向力正常。脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，L18.2%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；尿常规：尿蛋白（±），尿糖（+），尿酮体（-）；肾功能：Scr135μmol/L，BUN8.5mmol/L，eGFR58ml/min·1.73m2；电解质：K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L，Ca2?2.1mmol/L；空腹血糖：7.8mmol/L；糖化血红蛋白：7.5%；血脂：TC5.8mmol/L，TG2.1mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L；心肌酶谱：CK250U/L（正常26-192U/L），CK-MB28U/L（正常0-24U/L），肌红蛋白85ng/ml，肌钙蛋白I0.32ng/ml；BNP1860pg/ml；肝功能：ALT65U/L，AST58U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白38g/L。

2.心电图：窦性心动过速，心率128次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导