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肝功能不全护理查房

患者王某，男，58岁，因“反复乏力、纳差2月，加重伴腹胀1周”于2023年10月15日收入我科。既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病史；吸烟史30年（20支/日），饮酒史25年（白酒约150ml/日，已戒3年）。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神萎靡，慢性肝病面容，皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌及前胸散在蜘蛛痣；腹膨隆，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿；扑翼样震颤阴性。

一、病例汇报与当前治疗

实验室检查：肝功能示ALT128U/L（参考值0-40），AST156U/L（参考值0-37），总胆红素（TBIL）186μmol/L（参考值3.4-20.5），直接胆红素（DBIL）112μmol/L（参考值0-6.8），白蛋白（ALB）28g/L（参考值35-55）；凝血功能：PT18秒（参考值11-14），INR1.5；乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/ml；腹部超声提示肝硬化、脾大（长径13cm）、腹腔积液（最深约8cm）；胃镜示食管胃底静脉曲张（中度，红色征阳性）。

入院后予一级护理，低盐低脂饮食（每日钠摄入2g）；治疗方案包括：恩替卡韦0.5mgqd抗病毒，多烯磷脂酰胆碱15ml+5%葡萄糖250mlqd护肝，还原型谷胱甘肽1.8g+0.9%氯化钠100mlbid抗氧化，螺内酯40mgtid+呋塞米20mgbid利尿，人血白蛋白10gqod静脉输注提高胶体渗透压。目前患者主诉腹胀较前缓解，尿量约1500-1800ml/日，未解黑便，睡眠尚可，但仍感乏力明显，食欲差（每日进食约2两米饭+少量蔬菜）。

二、护理评估与重点问题分析

（一）生理评估

1.症状管理：乏力评分（采用BFI量表）6分（0-10分），影响日常活动；纳差（每日摄入能量约800kcal），伴餐后上腹胀；皮肤瘙痒（夜间加重，ScratchingFrequencyScale评分4分），无皮肤破损；无呕血、黑便，未解肝臭气味大便；尿量1500-1800ml/日（前日入量1600ml，出量1750ml），腹围入院时98cm，今日测量95cm，体重入院时62kg，今日60.5kg。

2.体征观察：皮肤黏膜黄染（经皮胆红素测定仪测量前额12mg/dl），肝掌（大小鱼际肌充血明显），蜘蛛痣（前胸3枚，直径约0.5-1cm）；腹部膨隆程度减轻，移动性浊音阳性范围缩小；双下肢水肿（胫前指压凹陷约2mm，平复时间10秒）；扑翼样震颤阴性，计算力测试（100-7=？）正确完成3次（93、86、79）。

3.实验室指标动态：入院时ALB28g/L，今日复查30g/L；TBIL186μmol/L降至168μmol/L；PT18秒降至16秒；血小板（PLT）65×10?/L（入院时58×10?/L）。

4.用药反应：患者服用利尿剂后未诉心悸、乏力加重，复查血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5），血钠138mmol/L（正常135-145）；输注白蛋白后无发热、皮疹等过敏反应。

（二）心理社会评估

患者因“病情反复、经济负担”（本次住院已自费5000元，预计总费用1.5万）产生焦虑情绪（GAD-7量表评分8分，中度焦虑），表现为反复询问“何时能出院”“会不会发展成肝癌”；家属（配偶，56岁，退休工人）照护能力尚可，但对“限制蛋白质摄入”“观察大便颜色”等知识掌握不足；社会支持系统主要依赖子女（均在外地工作，每周视频探视1次）。

三、护理问题与针对性措施

（一）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退致消化吸收障碍、食欲下降有关

目标：住院期间患者每日摄入能量≥1500kcal，血清白蛋白≥32g/L。

措施：

1.饮食指导：①蛋白质摄入：目前无肝性脑病前驱症状，予优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）0.8-1.0g/(kg·d)（患者体重60kg，约48-60g/日），分3-4餐摄入，避免一次性大量摄入；若出现行为异常或血氨升高（需监测血氨），则降至0.5g/(kg·d)，以植物蛋白为主。②热量供给：以碳水化合物为主（占总热量60%-70%），每日约250-300g（如米饭200g+馒头50g+红薯50g），可添加蜂蜜、藕粉等易消化甜食。③维生素补充：鼓励食用新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花，需切碎煮软）、水果（苹果、香蕉，避免带皮食用），必要时口服复合维生素B、维生素C。④避免：粗糙（如坚果、油炸食品）、高钠（酱菜、腌制品）、高糖（含糖饮料）食物，忌饮酒。

2.进食干预：餐前30分钟协助温水漱口，播放轻音乐缓解焦虑；少量多餐（每日5-6餐），餐后30分钟取半卧位避