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全科医学科糖尿病综合管理指南

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CATALOGUE

02

诊断与评估标准

03

综合治疗策略

04

患者自我管理教育

05

并发症预防管理

06

随访与监测机制

01

糖尿病基础概述

01

糖尿病基础概述

PART

糖尿病定义与分类

1型糖尿病

由自身免疫介导的胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏，多发于儿童及青少年，需终身依赖胰岛素治疗。典型症状包括多饮、多尿、体重骤降及酮症酸中毒风险。

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2型糖尿病

以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足，占糖尿病病例90%以上，与肥胖、遗传及生活方式密切相关。早期可通过饮食运动控制，后期常需口服降糖药或胰岛素干预。

妊娠糖尿病

妊娠期间首次发现的糖代谢异常，增加巨大儿、早产及母亲未来2型糖尿病风险，需通过血糖监测及医学营养治疗管理。

特殊类型糖尿病

包括单基因糖尿病（如MODY）、胰腺疾病或药物继发性糖尿病，需针对性病因治疗及个体化血糖管理方案。

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03

04

流行病学特征

国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，2021年全球糖尿病患者达5.37亿，预计2045年增至7.83亿，中低收入国家增长最快，与城市化、高糖高脂饮食及久坐生活方式相关。

全球流行趋势

我国成人糖尿病患病率11.2%（2020年），未诊断率高达50%，农村地区增速显著，并发症如糖尿病肾病、视网膜病变负担沉重。

中国现状

年龄≥40岁、超重/肥胖（BMI≥24）、一级亲属糖尿病史、妊娠糖尿病史及高血压人群为筛查重点，需定期检测空腹及餐后血糖。

高危人群特征

糖尿病直接医疗费用占全球卫生支出的12%，包括并发症治疗、住院及长期药物费用，且导致劳动力损失及家庭照护压力。

经济与社会负担

全科医学管理重要性

首诊与长期随访

全科医生作为“守门人”，负责糖尿病早期筛查、诊断及持续随访，整合血压、血脂等综合指标管理，降低漏诊率及并发症风险。

01

个体化治疗策略

根据患者年龄、并发症、合并症及社会心理因素制定方案，如老年患者需避免低血糖，合并心血管疾病者优先选择SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

02

多学科协作

联合营养师、糖尿病教育护士及眼科医生，提供饮食指导、足部护理及眼底检查，实现“全方位-全周期”健康管理。

03

社区健康促进

通过健康教育、群体筛查及生活方式干预（如减重5%-10%），延缓糖尿病前期向糖尿病转化，降低社区整体疾病负担。

04

02

诊断与评估标准

PART

临床诊断标准

空腹血糖检测

01

通过测量患者空腹状态下的血糖水平，若结果达到或超过特定阈值，可初步诊断为糖尿病，需结合其他检测结果综合判断。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

02

患者在空腹状态下饮用含标准量葡萄糖的溶液后，检测两小时血糖值，若超过标准范围，可确诊为糖尿病或糖耐量异常。

糖化血红蛋白（HbA1c）检测

03

反映患者近期的平均血糖水平，若结果持续高于标准值，可作为糖尿病诊断的辅助依据，尤其适用于长期血糖监测。

随机血糖检测

04

非空腹状态下血糖值显著升高并伴随典型糖尿病症状（如多饮、多尿、体重下降）时，可作为紧急诊断依据。

结合患者血脂、血压、吸烟史等指标，采用标准化评分工具预测未来发生心血管事件的可能性。

心血管风险评估

针对使用胰岛素或磺脲类药物的患者，评估其发生严重低血糖的频率及诱因，制定个体化防范措施。

低血糖风险识别

01

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03

04

根据患者血糖控制情况、病程及合并症（如高血压、高血脂）评估其发生糖尿病肾病、视网膜病变等并发症的风险等级。

并发症风险分层

通过饮食结构、运动习惯、睡眠质量等评估患者自我管理能力对疾病进展的影响。

生活方式因素分析

风险评估方法

初始评估内容

病史采集与家族史调查

详细记录患者糖尿病病程、既往治疗方案及直系亲属糖尿病史，为制定个性化管理计划提供依据。

体格检查与并发症筛查

包括体重指数（BMI）、腰围测量、足部神经检查及眼底检查，早期发现糖尿病相关器官损伤。

实验室检查组合

涵盖空腹血糖、肝肾功能、血脂谱、尿微量白蛋白等，全面评估患者代谢状态及潜在并发症。

心理与社会支持评估

了解患者对疾病的认知程度、情绪状态及家庭支持情况，必要时转介心理干预或社会服务。

03

综合治疗策略

PART

强调低升糖指数（GI）食物摄入，如全谷物、非淀粉类蔬菜和优质蛋白质，减少精制糖和饱和脂肪的摄入，以稳定血糖水平并改善胰岛素敏感性。

饮食结构调整

生活方式干预原则

建议每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻训练（每周2-3次），以增强肌肉对葡萄糖的摄取和代谢能力。

规律运动计划

针对超重或肥胖患者，制定渐进式减重计划（如减重5%-10%），通过热量控制与行为干预降低内脏脂肪堆积对代谢的影响。

体重管理目标

明确烟草和过量酒精对血糖代谢的危害，提供戒烟