胆囊炎病历书写模板.docx

胆囊炎病历书写模板

主诉

右上腹持续性胀痛伴恶心呕吐18小时，加重伴发热6小时。

现病史

患者于18小时前无明显诱因出现右上腹隐痛，初始程度较轻（VAS评分3分），未予特殊处理。2小时后疼痛逐渐加剧为持续性胀痛（VAS评分6分），伴肩背部放射痛，以右肩为著，无胸痛及左上肢放射。同时出现恶心，呕吐胃内容物2次，总量约300ml，非喷射性，含少量胆汁，呕吐后腹痛无缓解。6小时前自觉畏寒，测体温38.6℃（腋温），腹痛进一步加重（VAS评分8分），呈刀割样，静卧或改变体位无缓解，伴腹胀、纳差，未再呕吐，未排气排便减少（近24小时排便1次，黄色软便，量约100g；排尿正常，色淡黄，无尿痛）