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拔牙病历书写模板

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

右下后牙反复疼痛[X]月，要求拔除。

现病史

患者自述于[X]月前开始出现右下后牙疼痛，呈阵发性隐痛，遇冷热刺激及进食时疼痛加重，曾自行服用消炎药（具体药物及剂量不详）后症状可缓解，但疼痛反复发作。近[X]周来，疼痛加剧，呈持续性跳痛，影响睡眠及进食，今来我院要求拔除患牙。自发病以来，患者无发热、寒战，无面部肿胀，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

1.系统病史：否认高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病、传染病等重大系统疾病史。

2.过敏史：否认药物及食物过敏史。

3.手术外伤史：否认手术及外伤史。

4.输血史：否认输血史。

个人史

1.吸烟史：无吸烟史。

2.饮酒史：偶有少量饮酒。

3.口腔卫生习惯：每日刷牙[X]次，未使用牙线等辅助清洁工具。

家族史

否认家族性遗传疾病史。

口腔检查

1.颌面部检查

-面部左右对称，无畸形、肿胀，皮肤色泽正常，无压痛。

-颞下颌关节活动正常，无弹响、疼痛，开口度约[X]cm，开口型呈“↓”。

2.口腔软组织检查

-口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变，无出血点及瘀斑。

-牙龈：右下后牙牙龈红肿，龈缘有少量牙结石附着，探诊易出血，牙周袋深度约[X]mm，未探及根分叉病变。

-唇、颊、舌系带正常，舌体运动正常，无肿物、溃疡等异常。

3.牙列检查

-牙列完整，咬合关系正常，无明显错颌畸形。

-右下[具体牙位]牙合面可见较大龋洞，探诊（++），冷热刺激痛（++），叩诊（++），松动Ⅱ度，颊侧牙龈有一瘘管，挤压可见少量脓性分泌物溢出。

-其余牙齿未见明显异常。

辅助检查

1.X线检查

-右下[具体牙位]根尖区可见低密度影，边界不清，牙槽骨有不同程度的吸收，牙根形态正常，无明显根折。

2.血常规检查

-白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L，各项指标基本正常。

诊断

1.右下[具体牙位]慢性根尖周炎急性发作

2.右下[具体牙位]牙周炎

诊断依据

1.患者有右下后牙反复疼痛病史，近期疼痛加剧。

2.口腔检查见右下[具体牙位]牙合面龋洞，探痛、叩痛明显，松动Ⅱ度，颊侧牙龈有瘘管。

3.X线检查显示右下[具体牙位]根尖区低密度影，牙槽骨吸收。

鉴别诊断

1.急性牙髓炎

-急性牙髓炎疼痛特点为自发性、阵发性剧痛，夜间痛加剧，疼痛不能定位，冷热刺激可诱发或加重疼痛。而该患者疼痛性质为持续性跳痛，可定位，且有根尖区炎症表现，故可排除。

2.智齿冠周炎

-智齿冠周炎常发生于下颌第三磨牙，表现为智齿周围软组织红肿、疼痛，可伴有张口受限、吞咽疼痛等症状。该患者患牙为右下[具体牙位]，并非智齿，且无智齿冠周炎的典型表现，故可排除。

治疗计划

1.向患者及家属详细解释病情，告知拔牙的必要性、可能出现的并发症及注意事项，取得患者及家属的理解和同意，并签署拔牙知情同意书。

2.术前准备

-测量血压、心率，血压[具体数值]mmHg，心率[具体数值]次/分，均在正常范围内。

-术区常规消毒，铺无菌巾。

3.拔牙操作

-局部麻醉：选用[具体麻醉药物]进行局部浸润麻醉或阻滞麻醉，麻醉效果满意后，用牙龈分离器分离牙龈，然后使用合适的牙钳，按照正确的拔牙方法，将右下[具体牙位]拔除。

-拔牙过程中，注意保护周围组织，避免损伤邻牙、牙龈及牙槽骨。

-拔牙后，检查拔除的牙齿是否完整，清理拔牙创，用棉球压迫止血。

4.术后处理

-嘱患者咬紧棉球[X]分钟后吐出，术后[X]小时内勿进食、饮水，避免漱口、刷牙，以防出血。

-给予抗生素预防感染，可选用[具体抗生素名称]，按医嘱服用。

-告知患者术后可能出现的疼痛、肿胀等反应，一般在[X]天内可逐渐缓解，若疼痛、肿胀加重或出现出血不止等异常情况，应及时复诊。

-术后[X]天复诊，检查拔牙创愈合情况，如有缝线，可进行拆线。

治疗过程记录

1.[具体日期时间]

-患者签署拔牙知情同意书后，测量血压、心率正常。术区用[具体消毒剂]消毒，铺无菌巾。

-选用[具体麻醉药物]进行局部浸润麻醉，注射麻药约[X]ml，进针时患者无明显疼痛，麻醉起效后，用牙龈分离器仔细分离右下[具体牙位]牙龈，分离过