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磁共振检查知情同意书范本

尊敬的患者朋友：

您好！为明确您的病情，协助临床诊断与治疗，您的经治医师建议您接受磁共振（MagneticResonanceImaging,MRI）检查。在您接受此项检查前，我们有责任向您详细说明检查的相关情况、潜在风险及注意事项，以帮助您做出是否接受检查的决定。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们的医护人员咨询。

一、磁共振检查简介

磁共振成像是一种利用磁场、射频脉冲和计算机技术对人体内部结构进行成像的检查方法。它无电离辐射，能够清晰显示人体软组织的解剖结构和病变情况，为临床诊断提供重要依据。检查过程中，您将被安置在一个大型磁体中央的检查床上，设备会产生特定的射频信号并接收反馈，从而生成图像。整个检查过程通常需要一段时间，具体时长取决于检查部位和项目的复杂程度。

二、检查的潜在益处与预期目的

通过磁共振检查，我们期望能够：

1.更清晰地显示您身体内部（如脑、脊髓、关节、内脏等）的解剖结构。

2.帮助医师发现可能存在的病变（如肿瘤、炎症、出血、梗塞、变性等）。

3.明确病变的大小、位置、形态及其与周围组织的关系。

4.为疾病的诊断、治疗方案的制定、疗效评估及预后判断提供重要的影像学依据。

三、检查过程中可能存在的风险、不适与并发症

尽管磁共振检查被认为是一项相对安全的影像学检查，但在极少数情况下，仍可能存在以下风险或不适：

1.幽闭恐惧症相关不适：检查设备的扫描孔为一相对封闭的空间，部分患者可能会感到紧张、焦虑、胸闷、呼吸困难甚至无法完成检查。如果您有幽闭恐惧症病史或对此感到担忧，请提前告知医师或技师，我们会根据情况采取相应措施，如提供眼罩、耳塞，或在情况允许时考虑是否有其他替代检查方案。

2.噪声影响：检查过程中，设备会产生一定强度的噪音（类似敲击声或机器运转声），这是正常现象。我们会为您提供耳塞或耳机以减轻不适。

3.体内金属异物风险：

*绝对禁忌：心脏起搏器、除颤器、神经刺激器、动脉瘤夹（非钛合金）、眼球内金属异物、某些人工心脏瓣膜等金属植入物严禁进入磁场，否则可能导致植入物移位、功能异常，甚至危及生命。

*相对禁忌或需谨慎评估：人工关节、金属内固定物、假牙、节育环、血管支架等，需由医师评估其材质是否为顺磁性或非磁性，以及是否会对图像质量产生显著影响或带来风险。请务必如实、详细告知您体内是否有任何金属植入物、碎片或异物。

4.对比剂相关风险（如进行增强扫描）：

*过敏反应：极少数患者可能对磁共振对比剂（钆对比剂）发生过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、呼吸困难等，严重者可能出现过敏性休克（非常罕见）。检查前请告知医师您的过敏史（尤其是对药物、食物或对比剂的过敏史）。

*肾毒性：对于肾功能不全的患者，钆对比剂可能增加肾源性系统性纤维化的风险。因此，检查前医师会询问您的肾功能情况，必要时会进行肾功能检查。

5.其他：

*检查时需保持身体静止，否则可能导致图像模糊，影响诊断，甚至需要重新检查。对于无法配合的儿童或躁动患者，可能需要镇静或麻醉（镇静/麻醉本身亦有其相应风险，需另签同意书）。

*检查床及扫描孔空间有限，对于体型特别肥胖或有严重脊柱畸形的患者，可能无法进行检查或检查过程中感到不适。

四、患者须知与配合事项

1.请您在检查前去除身上所有金属物品，如手表、项链、耳环、戒指、发卡、钥匙、手机、钱包（含硬币、银行卡）、皮带、文胸（带金属搭扣）等，并妥善保管。

2.请您如实告知医师以下情况：

*是否有上述提及的任何金属植入物、电子设备、金属异物或碎片。

*是否有幽闭恐惧症病史。

*是否有药物、食物或对比剂过敏史。

*是否怀孕或可能怀孕（尤其是早期妊娠，需由医师评估检查的必要性与风险）。

*是否有严重肝肾功能不全、糖尿病、甲状腺功能亢进等病史。

*是否正在哺乳期（钆对比剂可少量分泌至乳汁，检查后建议暂停哺乳一段时间，具体遵医嘱）。

3.检查过程中，请听从技师的指令，保持身体静止，如有不适或需要帮助，请通过对讲系统及时与技师沟通。

4.非特殊情况，检查前可正常饮食、饮水。部分特殊部位检查可能有特殊要求，请遵医嘱。

五、替代检查方案（视具体情况由医师告知）

根据您的病情，可能的替代检查方案包括CT、X线、超声等。不同检查各有其优缺点，医师会根据您的具体情况进行推荐。您有权了解不同方案的利弊，并与医师充分沟通。

六、拒绝检查的权利

您有权了解上述所有信息，并在充分理解后决定是否接受磁共振检查。如果您拒绝检查，可能会影响疾病的及时诊断和治疗，由此产生的后果将由您自行承担。

七、同意声明

本人已仔细阅读并理解以上《磁共振检查知情同意书》的全部内