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精神科抑郁症药物治疗要点指南

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抑郁症药物治疗原则

常用抗抑郁药分类

药物选择与启动

剂量调整与疗程管理

副作用监测与处理

特殊人群用药指导

01

抑郁症药物治疗原则

PART

目标症状与适应症

核心症状控制

药物治疗需优先针对情绪低落、兴趣丧失、快感缺失等核心症状，同时兼顾伴随症状如睡眠障碍、食欲改变及认知功能损害。

适应症范围

适用于中重度抑郁症患者，或轻度抑郁但伴随显著功能损害、既往发作史或心理治疗无效者。需排除双相障碍、物质滥用等禁忌症。

症状评估工具

采用标准化量表（如PHQ-9、HAMD-17）量化症状严重程度，指导药物选择和疗效监测。

遗传与代谢差异

合并焦虑、慢性疼痛或躯体疾病时，优先选择SNRIs（如度洛西汀）或具有镇静作用的NaSSAs（如米氮平）。需评估与患者现有用药（如抗凝药、抗癫痫药）的相互作用风险。

共病与药物相互作用

年龄与特殊人群

老年患者需减量并监测抗胆碱能副作用；孕妇权衡风险后可选舍曲林；青少年需警惕激活症状及自杀观念。

根据患者CYP450酶代谢类型（如CYP2D6、CYP2C19）调整药物剂量，避免快代谢者疗效不足或慢代谢者不良反应风险。

个体化用药策略

综合治疗整合

SSRIs（如艾司西酞普兰）联合认知行为疗法（CBT）可提高缓解率，尤其适用于伴认知扭曲或应对技能缺陷的患者。

药物与心理治疗协同

针对睡眠-觉醒周期紊乱者，可联合光照疗法或褪黑素受体激动剂（如阿戈美拉汀）以改善昼夜节律。

生物节律调节

在药物起效后引入职业训练、社交技能训练等康复措施，减少病耻感并促进社会再适应。

社会功能康复

02

常用抗抑郁药分类

PART

SSRIs药物特性

高选择性5-HT再摄取抑制

SSRIs通过选择性阻断突触前膜5-羟色胺（5-HT）转运体，显著增加突触间隙5-HT浓度，从而改善情绪和认知功能，且对去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）的再摄取影响极小。

安全性优势

与传统三环类抗抑郁药相比，SSRIs抗胆碱能副作用（如口干、便秘）和心血管毒性更低，过量服用致死风险极小，适合长期维持治疗。

个体化用药差异

不同SSRIs的药代动力学特性差异显著，例如氟西汀半衰期长达4-6天，适合漏服患者；而帕罗西汀具有轻度抗胆碱能作用，可能加重青光眼或前列腺增生患者症状。

常见不良反应

包括胃肠道反应（恶心、腹泻）、性功能障碍（性欲减退、射精延迟）及初期可能加重的焦虑或失眠，通常2-4周后逐渐缓解。

SNRIs作用机制

双通道调节作用

SNRIs（如文拉法辛、度洛西汀）同时抑制5-HT和NE再摄取，通过双重神经递质调节增强抗抑郁效果，尤其适用于伴躯体疼痛或疲劳症状的抑郁症患者。

01

剂量依赖性效应

低剂量时主要作用于5-HT系统，随剂量增加NE抑制作用逐渐显著，例如文拉法辛在150mg/天以上时NE作用凸显，需注意剂量滴定以避免血压升高风险。

代谢与相互作用

多数SNRIs经CYP2D6酶代谢，与华法林、β受体阻滞剂等联用需警惕药物浓度变化，度洛西汀因CYP1A2代谢需避免与氟伏沙明联用。

撤药综合征风险

突然停用SNRIs可能导致头晕、感觉异常等撤药反应，建议以每周减量25%的速度逐步停药，尤其帕罗西汀和文拉法辛需重点关注。

02

03

04

其他药物类别

通过阻断α2自身受体促进5-HT和NE释放，同时拮抗H1受体产生镇静作用，适用于伴失眠或食欲减退的抑郁患者，但需警惕体重增加和嗜睡副作用。

兼具5-HT2A受体拮抗和弱5-HT再摄取抑制，低剂量时以改善睡眠为主，高剂量发挥抗抑郁作用，但可能引发体位性低血压，老年患者需谨慎使用。

非选择性抑制单胺类递质再摄取，因显著抗胆碱能和心脏毒性（QT间期延长）限制其使用，目前仅作为难治性抑郁症或共病神经性疼痛的三线选择。

不可逆抑制单胺氧化酶，需严格限制酪胺饮食（如奶酪、红酒）以防高血压危象，现多用于非典型抑郁症（伴嗜睡、食欲亢进）的二线治疗。

NaSSAs（米氮平）

SARIs（曲唑酮）

TCAs（阿米替林、氯米帕明）

MAOIs（苯乙肼）

03

药物选择与启动

PART

全面病史采集

需详细询问患者抑郁症状的持续时间、严重程度、既往发作史及家族精神病史，同时评估共病情况（如焦虑障碍、物质滥用）及躯体疾病（如甲状腺功能异常、心血管疾病）。

患者评估要点

症状维度分析

重点评估核心症状（如情绪低落、快感缺失）及伴随症状（如睡眠障碍、食欲变化、自杀意念），使用标准化量表（如PHQ-9、HAMD）量化严重程度。

风险因素筛查

明确患者是否存在自杀风险、药物过敏史、药物相互作用风险（如肝酶代谢状态）及妊娠/哺乳期等特殊生理状态。

SSRIs类药物

如文拉法辛、度洛西汀，对伴随躯体疼痛或焦虑症状的抑郁患者更有效，但需监测血压及心率变