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急性下侧壁再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，退休工人，因“突发胸痛2小时”于2025年7月10日14:30急诊入院。患者主诉2小时前无明显诱因出现胸骨下段压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，伴大汗、胸闷、气促，无恶心呕吐，无头晕黑矇。自行含服硝酸甘油0.5mg后症状未缓解，家属急呼120送入我院。既往史：2022年11月因“急性下壁心肌梗死”行PCI治疗（右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚），术后规律服用阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgbid、瑞舒伐他汀10mgqn；有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认吸烟饮酒史，配偶及子女体健，无遗传病家族史。

（二）入院体格检查

T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP125/75mmHg，SpO?93%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，大汗淋漓，端坐位呼吸。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.心电图（2025年7月10日14:40）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V?-V?导联ST段抬高0.1-0.2mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，提示急性下侧壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（2025年7月10日15:00）：肌酸激酶（CK）286U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Myo）185ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。

3.血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

4.血生化：谷丙转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶62U/L（参考值0-40U/L），肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

6.心脏超声（2025年7月10日16:30）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，射血分数55%；右冠状动脉近段支架内未见明显狭窄，中段可见50%狭窄；左回旋支近段可见60%狭窄，中段可见70%狭窄；左前降支近段可见50%狭窄；下侧壁心肌动度减弱，余室壁动度尚可，各瓣膜形态及功能未见明显异常。

（四）病情评估与诊断

根据患者临床表现（突发胸痛伴放射痛、大汗、气促）、既往心梗病史、心电图特征性改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?-V?导联ST段抬高）及心肌酶谱升高，入院诊断为：1.急性下侧壁再发心肌梗死（Kill-分级Ⅱ级）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。病情评估：患者目前存在胸痛症状，双下肺有少量湿性啰音，提示心功能轻度受损，心肌酶谱呈动态升高趋势，需警惕病情x为心力衰竭、心律失常等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血坏死导致心肌缺氧有关。

2.气体交换受损：与心肌梗死导致心功能不全、肺淤血有关。

3.心输出量减少：与心肌坏死导致心肌收缩力下降有关。

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