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肾上腺病变病历

患者张某，女性，45岁，已婚，教师，因“阵发性头痛伴血压升高2月，加重1周”于2024年3月15日步行入院。患者自述2月前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部胀痛为主，程度中等，可耐受，无恶心、呕吐及视物模糊，每次持续约15-30分钟，多在情绪激动或劳累后发作，休息后可缓解。发作时自测血压最高达160/100mmHg（平时未监测血压，否认既往高血压病史），自行服用“硝苯地平缓释片10mgbid”后血压可降至130/85mmHg左右，但头痛缓解不明显。近1周头痛发作频率增加至每日2-3次，持续时间延长至1小时以上，伴心悸、全身冷汗，夜间睡眠中曾因头痛惊醒2次，测血压达180/110mmHg，含服“硝苯地平片10mg”后约30分钟血压降至140/90mmHg，但头痛仍需2小时左右逐渐缓解。病程中无发热、咳嗽，无多饮多尿，无向心性肥胖及皮肤紫纹，饮食、睡眠受影响，近2周体重下降约2kg（具体未精确测量），大便正常，小便次数稍增多（每日6-7次，夜尿2次），无尿急尿痛。

既往体健，否认糖尿病、冠心病病史，2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。个人史：生于本地，长期从事教育工作，无放射线、毒物接触史；否认吸烟史，偶饮少量红酒（每月1-2次，每次约50ml）；平素饮食偏咸，每日食盐约10g；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月28日，经量正常，无痛经；婚育史：23岁结婚，G2P1，顺产1子，体健。家族史：父亲65岁时诊断“高血压病”（具体用药不详），母亲70岁因“脑梗死”去世，否认糖尿病、肿瘤及遗传性疾病史。

体格检查：T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP155/100mmHg（右上肢坐位），BMI24.1kg/m2（身高162cm，体重63kg）。神清，精神稍萎靡，自动体位；皮肤黏膜无黄染、苍白，无紫纹、痤疮及色素沉着；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；双肾区无叩击痛，双侧足背动脉搏动对称；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：门诊血常规（2024-03-12）：Hb135g/L，WBC6.8×10?/L，PLT220×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.020，尿红细胞0-1/HP；肾功能：BUN5.2mmol/L，Scr78μmol/L；电解质：K?4.1mmol/L，Na?142mmol/L，Cl?103mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；心电图：窦性心律，电轴左偏，ST-T无明显异常；动态血压监测（2024-03-13）：24小时平均血压148/95mmHg，白昼平均152/98mmHg，夜间平均140/90mmHg，最高血压185/115mmHg（19:30），最低血压128/82mmHg（03:00），呈非勺型改变；血肾素活性（立位）：0.8ng/(ml·h)（正常0.5-2.5），血管紧张素Ⅱ（立位）：65pg/ml（正常25-125），醛固酮（立位）：120pg/ml（正常50-170），ARR（醛固酮/肾素）150（正常＜300）；血皮质醇（8:00）25μg/dl（正常5-25），（16:00）18μg/dl（正常3-15），（0:00）12μg/dl（正常1-5），节律稍紊乱；24小时尿游离皮质醇180μg（正常20-90）；血去甲肾上腺素1500pg/ml（正常100-500），肾上腺素200pg/ml（正常20-100），多巴胺300pg/ml（正常100-400）；尿香草扁桃酸（VMA）25mg/24h（正常1.4-6.5）；肾上腺CT平扫+增强（2024-03-14）：右肾上腺区可见3.5cm×3.0cm类圆形肿块，边界清晰，平扫密度不均（CT值35-50HU），增强扫描动脉期明显不均匀强化（CT值90-120HU），静脉期强化稍减退（CT值70-90HU），可见点状钙化，周围脂肪间隙清晰，未见淋巴结肿大。

初步诊断：1.右肾上腺占位（考虑嗜铬细胞瘤可能）；2.继发性高血压（嗜铬细胞瘤相关性）。

鉴别诊断：①原发性醛固酮增多症：多表现为持续性高血压伴低血钾，血醛固酮升高、肾素降低，ARR＞300，本例血钾正常，ARR未达诊断阈值，且儿茶酚胺显著升高，不支持；②库欣综合征：典型表现为向心性肥胖、紫纹、皮质醇节律消失，24小时尿游离皮质醇升高且不被小剂量地塞米松抑制，本例虽皮质