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骨关节炎诊疗指南

前言

骨关节炎，作为一种最常见的关节退行性疾病，其发病率随着人口老龄化趋势日益增高，已成为影响中老年人生活质量的主要健康问题之一。它并非简单的“关节老化”，而是一种涉及软骨、滑膜、骨质、韧带及肌肉等多种组织的复杂病理过程。本指南旨在综合当前最新的临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且实用的骨关节炎诊疗思路，以期更好地服务患者，优化治疗策略，减轻疾病负担。

一、诊断与评估

（一）临床表现与病史采集

骨关节炎最常见的受累部位为膝关节、髋关节、手关节（尤其是远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节）以及脊柱。其核心症状为疼痛，通常表现为活动后加重，休息后缓解，病情进展后可出现静息痛或夜间痛。活动受限也是常见症状，早期可能仅表现为特定动作的困难，随病情加重活动范围逐渐减小。部分患者可出现关节僵硬感，但晨僵时间通常较短，一般不超过半小时。此外，还可能伴有关节肿胀、畸形（如膝关节内翻或外翻畸形、手指Heberden结节和Bouchard结节）及活动时的骨摩擦音（感）。

病史采集时，应详细询问症状的起病时间、部位、性质、程度、诱发及缓解因素，了解患者的日常活动能力、既往关节损伤史、职业特点、运动习惯、家族史以及有无合并其他疾病。

（二）体格检查

体格检查应重点关注受累关节：

*视诊：观察关节有无肿胀、畸形、皮肤颜色改变、肌肉萎缩（尤其是股四头肌）。

*触诊：检查关节有无压痛、皮温升高、波动感（提示关节积液），感知关节活动时有无摩擦感或摩擦音。

*动诊：评估关节主动及被动活动范围，记录有无活动受限及受限程度，注意活动时有无疼痛加重。

*量诊：必要时测量肢体长度、周径（评估肌肉萎缩程度）。

*特殊检查：针对不同关节有相应的特殊检查，如膝关节的研磨试验、麦氏征等，以辅助判断病变性质和程度。

（三）影像学检查

影像学检查是骨关节炎诊断和病情评估的重要手段。

*X线检查：为首选的基础检查方法。典型的骨关节炎X线表现包括：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成、囊性变，严重时可见关节畸形或半脱位。Kellgren-Lawrence（K-L）分级是常用的X线片评估标准。

*磁共振成像（MRI）：能更清晰地显示关节软骨、半月板、韧带、滑膜、骨髓等软组织病变，对于早期软骨损伤、骨髓水肿、半月板损伤等X线片难以发现的病变具有独特优势，有助于评估病情严重程度及鉴别诊断。

*超声检查：可实时观察关节结构，评估软骨厚度、滑膜增厚、关节积液、肌腱韧带病变及骨赘等，且具有无创、便捷、可动态观察等优点，在基层医院及随访中具有应用价值。

*计算机断层扫描（CT）：一般不作为常规检查，但在评估骨性结构细节（如骨折、骨赘形态）时较X线更清晰，多用于术前规划。

（四）实验室检查

骨关节炎患者的实验室检查通常无特异性改变，主要用于排除其他风湿性疾病。

*血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）：一般正常或轻度升高，若明显升高需警惕合并感染或其他炎症性关节病。

*类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：阴性，用于排除类风湿关节炎。

*关节液检查：为淡黄色清亮液体，白细胞计数通常2000个/μL，以单核细胞为主，无细菌，可见软骨碎片。有助于与感染性关节炎、晶体性关节炎（如痛风）鉴别。

（五）诊断标准

骨关节炎的诊断主要基于患者的症状、体征及影像学表现，实验室检查用于排除其他疾病。目前国际上常用的诊断标准多由美国风湿病学会（ACR）制定，针对不同部位的骨关节炎（如手、膝、髋）有具体的标准，通常包含临床和影像学（或实验室）指标的组合。临床实践中，应综合判断，避免仅凭单一检查结果下结论。

二、病情评估

对骨关节炎患者进行全面的病情评估是制定个体化治疗方案的基础，评估内容包括：

*疾病严重程度评估：结合疼痛程度（如视觉模拟评分法VAS、数字评价量表NRS）、关节功能受限程度（如西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数WOMAC、膝关节损伤和骨关节炎结局评分KOOS）、生活质量影响（如SF-36）以及影像学表现进行综合评估。

*合并症评估：骨关节炎患者常合并肥胖、高血压、糖尿病、心血管疾病等，这些合并症不仅影响患者的整体健康状况，也会影响治疗药物的选择和安全性，需详细评估并记录。

*治疗风险评估：在选择药物治疗前，需评估患者的胃肠道风险（如有无溃疡史、出血史）、心血管风险、肾功能状态等，以选择安全性最高的药物。

三、治疗

骨关节炎的治疗目标是：缓解疼痛，改善关节功能，延缓疾病进展，提高患者生活质量，并尽可能减少治疗相关不良反应。治疗应遵循综合管理和个体化治疗的原则，根据患者的病情严重程度、年龄、合并症、个人意愿等因素制定治疗方案。

（一）非药物治疗

非药物治疗是骨关