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溺水病历范文溺水首次病程记录

首次病程记录

一、病例特点

1.一般情况：患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“溺水[具体时长]小时”于[具体日期及时间]由家属急诊送入我院。

2.现病史：患者于[具体时间]不慎落入[溺水地点，如池塘、河流等]，旁人发现后立即救起。救起时患者意识不清，呼吸微弱，口鼻有大量泡沫样液体涌出。现场予简单清理口鼻后，急送我院。在转运途中患者曾出现短暂抽搐1次，持续约[抽搐持续时间]，伴小便失禁。

3.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

4.个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。

5.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

6.体格检查

-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志不清，呈浅昏迷状态，呼之不应。

-头部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径]mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，呼吸运动减弱，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。

-四肢：四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。

7.辅助检查

-血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

-血气分析：pH[具体数值]，PaO?[具体数值]mmHg，PaCO?[具体数值]mmHg，HCO??[具体数值]mmol/L，BE[具体数值]mmol/L。提示低氧血症、代谢性酸中毒。

-胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，以中下肺野明显。

二、拟诊讨论

1.初步诊断

-溺水

-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）待排

-吸入性肺炎

-脑缺氧损伤

2.诊断依据

-溺水：有明确的溺水史，救起时意识不清，口鼻有泡沫样液体，符合溺水的临床表现。

-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）待排：患者溺水后出现呼吸困难，呼吸急促，血气分析提示低氧血症，胸部X线有肺部浸润影，需高度警惕ARDS的发生，但目前尚需进一步观察病情变化及相关检查来明确诊断。

-吸入性肺炎：溺水时大量水及杂质吸入呼吸道，双肺可闻及广泛湿啰音，胸部X线有肺部斑片状阴影，支持吸入性肺炎的诊断。

-脑缺氧损伤：患者溺水后意识不清，处于浅昏迷状态，有抽搐发作，考虑与溺水导致的脑缺氧有关。

3.鉴别诊断

-心源性肺水肿：患者无心脏病史，心前区无隆起，心尖搏动不明显，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，暂不支持心源性肺水肿的诊断。但需动态观察心脏情况，进一步完善心脏超声等检查以鉴别。

-脑血管意外：患者虽有昏迷及抽搐表现，但无明确的脑血管病危险因素，头颅无外伤史，目前考虑脑血管意外可能性小。可进一步行头颅CT等检查排除。

-药物中毒：询问家属患者近期无服药史，故药物中毒可能性不大。但仍需进一步详细询问病史以排除。

三、诊疗计划

1.一般治疗

-保持呼吸道通畅：立即予吸痰，清除口鼻及气道内的分泌物、异物等，必要时行气管插管，建立人工气道。

-氧疗：给予高流量吸氧（[具体氧流量]L/min），根据血气分析结果调整吸氧浓度及方式，若病情无改善，考虑使用机械通气。

-监测生命体征：持续心电监护，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化，每[监测时间间隔]记录1次。

-体位：取头高脚低位，利于呼吸道分泌物引流。

2.药物治疗

-糖皮质激素：早期应用糖皮质激素可以减轻炎症反应，减轻肺水肿。予甲泼尼龙[具体剂量]mg静脉滴注，每日[使用次数]次，根据病情逐渐减量。

-抗生素：预防和治疗吸入性肺炎，选用广谱抗生素，如头孢哌酮舒巴坦[具体剂量]g加入[具体溶媒]中静脉滴注，每日[使用次数]次。待痰培养及药敏试验结果回报后调整抗生素。

-呼吸兴奋剂：对于呼吸微弱的患者，可适当使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米[具体剂量]g加入[具体溶媒]中静脉滴注，根据呼吸情况调整滴速。

-脱水剂：减轻脑水肿，降低颅内压。予甘露醇[具体剂量]g快速静脉滴注，每[使用时间间隔]次，根据患者的意识、瞳孔及颅内压情况调整剂