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聋哑病人病历书写范文

一般情况

患者，男性，45岁，因“双耳听力丧失30余年，言语表达障碍30余年”于[具体日期]入院。患者由家属陪同前来，因聋哑无法进行直接言语交流，通过家属代述及简单手势辅助了解病情。职业为农民，出生地[具体出生地]，现住址[详细住址]。民族[具体民族]，婚姻状况已婚，文化程度小学。

主诉

双耳听力丧失30余年，言语表达障碍30余年。

现病史

患者家属代诉患者自幼（约10岁左右）无明显诱因逐渐出现双耳听力下降，起初未引起重视，未进行特殊诊治。之后听力下降进行性加重，至15岁左右双耳完全丧失听力。随着听力的丧失，患者言语学习和表达能力也逐渐受限，无法像正常同龄人一样进行言语交流，只能发出简单的声音和用一些简单的手势表达基本需求。

患者在成长过程中，曾多次在当地医院就诊，行耳部相关检查（具体检查项目及结果不详），均诊断为“聋哑症”，给予过一些营养神经、改善循环的药物治疗（具体药物名称、剂量及疗程不详），但治疗效果不佳，听力及言语功能无明显改善。

近期患者自觉生活受听力及言语障碍影响较大，为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“聋哑症”收入院。患者自发病以来，精神状态一般，睡眠尚可，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认有肝炎、结核等传染病史。否认有重大外伤、手术史。否认有输血史。预防接种史按当地计划免疫进行。

个人史

出生及生长于[具体出生地]，生活环境一般。自幼因聋哑上学至小学毕业即辍学，之后从事简单的农业劳动。否认有吸烟、饮酒等不良嗜好。否认有长期毒物、粉尘接触史。

家族史

家族中无类似聋哑患者，否认有其他遗传性疾病及传染病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态一般。自主体位，查体欠合作，需家属及手势辅助。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，双耳外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜标志清，未见穿孔。鼻外观正常，鼻腔通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。

-颈部：颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。因患者聋哑，部分神经系统检查无法准确配合评估。

专科检查

-耳部检查：

-纯音听力测试：患者无法配合完成常规纯音听力测试，采用客观听力检查方法。听性脑干反应（ABR）显示双耳各波均未引出，提示双耳重度听力损失。

-耳声发射（OAE）：双耳瞬态诱发耳声发射及畸变产物耳声发射均未引出，提示内耳功能严重受损。

-影像学检查：颞骨CT平扫显示双侧内耳结构未见明显异常，内耳形态、骨质密度正常，内听道无狭窄或扩大。

-言语功能评估：患者只能发出简单的单音节声音，无法进行完整的句子表达，不能理解复杂的言语指令，言语清晰度极差。通过简单的手势和表情能表达一些基本的需求，如饥饿、口渴、大小便等。

辅助检查

-实验室检查：血常规、尿常规、大便常规未见明显异常。肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病四项等检查结果均正常。

-其他检查：心电图示窦性心律，正常心电图。胸部X线片未见异常。

初步诊断

1.聋哑症（双耳重度感音神经性聋）

2.言语发育障碍

诊断依据

1.患者自幼起病，双耳听力进行性下降至完全丧失，伴言语表达障碍30余年，有明确的病史。

2.专科检查中听性脑干反应双耳各波均未引出，耳声发射未引出，提示双耳重度感音神经性聋。

3.患者只能发出简单声音，无法正常言语交流，符合言语发育障碍的表现。

4.排除耳部及全身其他器质性病变导致的听力及言语障碍，结合患者病史、检查结果综合考虑诊断。

鉴别诊断

1.先天性聋哑：先天性聋哑多在出生时或出生