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拒绝检查、治疗同意书

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拒绝检查、治疗同意书

患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*出生日期：[年月日]

*联系方式：[患者联系电话]

*住址：[患者住址]

*病历号（如有）：[病历号]

一、背景与声明

本人[患者姓名]（以下简称“本人”），现就[医疗机构名称，如：XX医院XX科室]的医师[医师姓名]所建议的以下医疗检查/治疗项目（以下简称“该检查/治疗”），经过慎重考虑，自愿决定拒绝。

二、被建议的检查/治疗项目详情

1.项目名称：[例如：胸部CT平扫、膝关节镜手术、静脉输液治疗等，请具体填写]

2.建议医师：[医师姓名]

3.建议日期：[年月日]

4.医师已向我解释该检查/治疗的：

*□必要性及预期目的/益处

*□大致过程

*□可能的风险、并发症或不适

*□不进行该检查/治疗可能产生的其他替代方案（如适用）

*□不进行该检查/治疗可能的后果

三、我的拒绝声明

本人已清楚了解上述第二条所列的，医师向我解释的关于该检查/治疗项目的全部信息，特别是不进行该检查/治疗可能导致的风险和不良后果，包括但不限于：

*病情可能无法得到及时、准确的诊断，导致延误治疗；

*现有症状可能持续、加重或恶化；

*可能出现未预料到的并发症或病情进展；

*在某些情况下，可能导致残疾、重要器官功能损害，甚至危及生命。

尽管已充分知晓上述情况，本人仍自愿、明确地拒绝接受上述第二条第1项所列的检查/治疗项目。

四、拒绝原因（可选，如患者愿意提供）

本人拒绝的主要原因为：[请在此处填写，如“对检查/治疗风险的顾虑”、“个人信仰”、“经济原因”、“希望寻求其他治疗方式”或“认为目前无需此项检查/治疗”等。如不愿填写，可写“无特殊说明”或划掉此项。]

五、知情与理解确认

本人确认，医疗机构及医师已就该检查/治疗的必要性、益处、风险以及拒绝可能产生的后果向我进行了充分的告知和解释。本人已仔细阅读并完全理解本同意书所有条款的含义及其可能产生的法律后果。本人有机会就该检查/治疗及拒绝决定向医师提出所有疑问，并已得到满意的答复。

六、自愿性声明

本人声明，拒绝该检查/治疗是本人在神志清醒、无任何欺诈、胁迫、重大误解或精神压力的情况下，基于自身意愿做出的真实决定，不存在任何受他人非法干预的情形。

七、责任承担

本人同意，因拒绝接受上述检查/治疗所可能产生的一切风险、不良后果及相关责任，将由本人自行承担，与医疗机构及相关医务人员无涉，除非该等后果是由于医务人员的其他过失行为直接造成。

八、其他

本同意书自本人签署之日起生效。

本人理解本同意书的内容，并自愿签署。

患者（或其法定代理人/授权委托人）签名：_______________

与患者关系（如为代理人签名）：_______________

日期：_______年____月____日_______时_______分

见证人签名（如有，通常为医护人员）：_______________

日期：_______年____月____日_______时_______分

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医疗机构（或医师）意见：

已向患者[患者姓名]充分告知上述检查/治疗的必要性、风险及拒绝可能导致的后果，患者仍坚持拒绝。

医师签名：_______________

日期：_______年____月____日_______时_______分

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使用说明与注意事项：

1.适用场景：本同意书适用于患者在医疗机构内，经医师评估并建议进行某项检查或治疗后，患者基于自身意愿决定拒绝的情况。

2.核心原则：“知情同意”是医疗实践的基本原则，“拒绝”同样建立在“充分知情”的基础之上。医疗机构和医师负有充分告知的义务，患者则享有充分了解信息并自主决策的权利。

3.填写要求：

*所有【】括号内的内容均为提示性或待填写内容，请根据实际情况替换或填写。

*“被建议的检查/治疗项目详情”中，医师告知的内容应尽可能具体，并由患者确认已被告知（在方框内打勾）。

*“拒绝原因”一栏虽为可选，但鼓励患者填写，有助于医方更好地理解患者顾虑。

4.签署要求：

*原则上应由患者本人签署。

*如患者为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应由其法定代理人（如父母、监护人）签署，并注明与患者关系。

*如患者因特殊情况（如意识清醒但无法书写）委托他人签署，需提供有效的授权委托书。

*签署过程最好有医护人员作为见证人在场，并签名。

5.沟通的重要性：在签署本同意书前，医患双方应进行充分沟通。医师应耐心解答患者疑问