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心力衰竭患者诊疗要点

心力衰竭简身心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导

致心室充盈和或)射血能力低下而引起的一组临床综合征,

临床上以体循环和或)肺循环淤血及组织灌注不足为主要

特征，其主要临床表现为呼吸困难、疲乏、体液潴留，是一

种渐进性疾病，常见于各种心脏疾病的终末阶段。心力衰竭

按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭；按发生的速度

可分为急性和慢性两种，以慢性居多。

一)慢性心力衰竭

1.概述

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最

主要的死亡原因。主要病因为原发性心肌损害、心脏负荷过

重。常见诱因为：

1)感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

2)心律失常：心房颤动是诱发心力衰竭的重要因素。

3)劳累或心理压力过大：如过度劳累、情绪激动、

精神过于紧张。

4)妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌氧耗量。

5)血容量增加：钠盐摄入过多，输液或输血过快、

过多。

6)其他：治疗不当；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活

动等。

2.临床特点

(1)左心衰竭以肺淤血和心排血量降低为主要表现。

症状：①呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰竭最

主要的症状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困

难或端坐呼吸。②咳嗽、咳痰、咳血。③疲倦、乏力、头晕、

心悸：主要是由于心排血量降低，器官、组织血液灌注不足

及代偿性心率加快所致。④尿量变化及肾功能损害：早期因

代偿性血流再分布，患者可出现夜尿增多；随着病情的进展,

心排血量减少，肾血流灌注不足，可出现肾前性少尿及血尿

素氮、肌酎水平升高。

体征：脉搏加快，出现交替脉；脉压减少，甚至血压下

降。肺部湿啰音，是左心衰竭的主要体征，双肺底部多见。

心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心

音亢进。

(2)右心衰竭：主要表现为体循环淤血的综合征：

症状：①消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、

恶心、呕吐等，是右心衰竭最常见的症状。②呼吸困难。

体：①水月口：双下肢及腰舐部水肿，严重的全身水肿，

伴有胸、腹水。②颈静脉：颈静脉充盈、怒张，肝-颈静

脉反流阳性。③肝脏体：肝脏肿大伴有上腹饱胀不适及

明显压痛。④心脏体：右心室显著扩大出现三尖瓣关闭不

全的反流性杂音。

(3)全心衰竭：此时左右心衰的临床表现同时存在。

(4)心功能评估：根据患者的临床症状和活动受限制

的程度可将心功能分为四级：

1级：体力活动不受限制。日常活动不引起心悸、乏力、

呼吸困难等症状。

2级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即

可引起以上症状，休息后很快缓解。

3级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活

动即可引起以上症状，休息较长时间症状才可缓解。

4级：不能进行任何活动。休息时也有症状，稍活动后

加重。

3.治疗要点

(1)病因的治疗：限制和去除基本病因；消除诱因。

(2)药物治疗：①利尿剂；②肾素-血管紧张素-醛固

酮系统抑制剂：包括ACEI及ARB；③B受体阻滞剂；④正性

肌力药物：包括洋地黄类药物及非洋地黄类正性肌力药；⑤

朋屈嗪和硝酸异山梨酯。

(3)运动锻炼。

(4)心脏再同步化治疗。

(5)室性心率失常与猝死的预防。

(6)舒张性心力衰竭的治疗。

积极治疗原发病。避免可导致增加心力衰竭危险的行为（如

吸烟、饮酒），注意避免各种诱发因素。③提高对治疗的依

从性：教育家属给予患者积极