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心力衰竭及其药物治疗

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，主要临床表现为呼

吸困难、力和液体潴留。心力衰竭起始于任何原因的初始

心肌损伤如（心肌梗死、心肌病、炎症或血流动力学负荷过

重等），后者引起心肌结构和功能的变化，并通过心肌重构

而不断发展和加重，最后导致心室泵血和或（）充盈功能低下。

由于心脏受损的病因、部位、程度和功能等不尽相同，

故可将心力衰竭分为急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全

心心力衰竭；收缩功能障碍收（缩性）、舒张功能障碍舒（张

性）或混合型心力衰竭；低动力型和高动力型心力衰竭；前

向性和后向性心力衰竭；以及有症状和无症状性心力衰竭等

多种类型，其中以慢性收缩性心力衰竭最为常见。急性心力

衰竭的治疗与慢性心力衰竭明显不同。

一、慢性心力衰竭

慢性心力衰竭可根据其发生发展的过程，从高发危险人

群进展成器质性心脏病、出现心力衰竭症状直至难治性终末

期心力衰竭，

慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活

质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心

力衰竭的死亡率和住院率。慢性收缩性心力衰竭的常规治疗

包括联合使用三大类药物，即利尿药、血管紧张素转换酶抑

制药A（CEI）和B受体拮抗药。不能耐受ACEI者可用血管紧

张素n受体拮抗药(ARB)作为替代药，为进一步改善症状或

控制心率等，地高辛是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗

药可用于重度心力衰竭患者。

慢性舒张性心力衰竭的治疗目前还缺研究，主要措施

是减轻症状和纠正导致左室舒张功能异常的基础疾病，包括

积极控制高血压、冠状动脉血运重建、控制心房颤动的心室

率或转复窦性心律。ACERARB或肾上腺素B受体拮抗药有

助于逆转左室肥厚或改善舒张功能，利尿药可缓解肺淤血和

外周水肿。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或损害心肌的松

弛性，不推荐用于舒张性心力竭。除非伴快速心室率的心

房颤动，用B受体拮抗药心室率仍不能满意控制的患者，需

用地高辛。

1.利尿药：

利尿药是唯一能够充分控制心力竭患者液体潴留的

药物，适用于所有曾有或现有液体潴留证据的心力竭患者。

利尿药能迅速缓解症状，但缺乏改善长期预后的证据，因此

不能作为单一治疗，而应与ACEI和肾上腺素8受体拮抗药

联合应用。祥利尿药是大多数心力竭患者的首选药物，睫

嗪类利尿药仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能

正常的患者。

2.ACEI：

ACEI是证实能显著降低心力竭患者死亡率的第一类

2

药物，所有慢性收缩性心力竭患者，包括I〜IV级心功能

的患者都须使用ACEI,而且需要终身使用，除非有禁忌证或

不能耐受。

目前已有的证据表明，ACEI是治疗慢性收缩性心力竭

的一线约物。是应尽量选用在大规模随机临床试验中证实有

效的制剂与规格，如卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米

普利、培噪普利、福辛普利等应终身维持使用。

3.B受体拮抗药：

临床试验显示，在应用ACEI和利尿药的基础上加用B

受体拮抗药长期治疗，能改善临床情况和左室功能，并进一

步降低总死亡率、降低心脏猝死率。因此，所有慢性收缩性

心力竭、心功能I〜m级的患者都必须使用B受体拮抗药,

而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。心功能w级患

者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导使用。

B受体拮抗药用于慢性心病情稳定者，一般应在利尿

药和ACEI的基础上加用，选用临床试验证实有效的制剂与

规格：琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛，也可

使用酒石酸美托洛尔片。