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湿疹中医门诊病历范文

患者姓名：王某某性别：女年龄：32岁就诊日期：2023年10月15日科别：中医皮肤科门诊号：Z2023101508

主诉：双下肢皮疹伴剧烈瘙痒反复发作2年，加重1周。

现病史：患者2年前因夏季外出游玩后双小腿出现散在红色丘疹，自觉灼热瘙痒，自行外用“皮炎平软膏”（具体成分不详）后稍缓解，但每遇饮食辛辣、情绪紧张或接触洗涤剂后易复发。近1年皮疹范围逐渐扩展至双大腿，发作时皮疹融合成片状红斑，可见粟粒大小丘疹、丘疱疹，部分抓破后渗液明显，曾于某三甲医院皮肤科诊断为“慢性湿疹”，予口服“氯雷他定片”（10mg/日）、外用“糠酸莫米松乳膏”（1次/日）治疗，症状可短期控制，但停药1-2周后易反复。1周前因连续3日进食麻辣火锅并熬夜加班后，双下肢皮疹再次发作，瘙痒剧烈，夜间尤甚，搔抓后可见点状渗血及黄色渗液，局部皮肤增厚粗糙，伴心烦易怒、口干口苦，无发热、关节疼痛，未自行用药，今为系统中医治疗就诊。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及输血史。

个人史：生于本地，现从事文案编辑工作，长期久坐，工作压力较大；平素喜食辛辣、甜食（如奶茶、蛋糕），每日饮水约800ml；有长期使用沐浴露（薄荷香型）清洁习惯，每周游泳1次（泳池为公共消毒池）；否认烟酒嗜好；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，色暗红，偶有痛经，末次月经2023年10月8日。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及过敏性疾病史。

四诊摘要：

-望诊：神志清楚，面色略红，表情烦躁；双下肢（大腿至足背）皮肤可见片状暗红斑，界限不清，局部皮肤肥厚、脱屑，散在抓痕、血痂及少量黄色渗液，以腘窝、小腿伸侧为著；毛发色泽正常，无脱发；巩膜无黄染，咽部微红，扁桃体无肿大；舌质红，舌苔黄腻，中后部厚腻。

-闻诊：语言清晰，语声略高，未闻及异常体臭或口臭。

-问诊：瘙痒程度评分（VAS）8分（0-10分），夜间8-12时瘙痒最剧，影响入睡；口干欲饮但饮水不多（每次约100ml），口苦明显；纳食可，无腹胀腹痛，大便2日1行，质黏滞不爽，色深黄，排便时肛门灼热；小便短赤，每日约6次，每次量少；情绪易急躁，近1周因皮疹加重自觉焦虑，偶有胸闷；无怕冷或烘热感，无关节疼痛。

-切诊：双侧脉滑数有力，右关脉稍弦；皮肤触诊：双下肢皮疹局部温度略高于周围正常皮肤，按之有轻微凹陷，渗液处皮肤黏腻；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：

-2023年10月12日外院血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，嗜酸性粒细胞百分比8.2%（参考值0.5-5%）；

-2023年10月13日过敏原筛查（IgE）：尘螨（++）、鸡蛋（+）、小麦（±），总IgE210IU/ml（参考值＜100IU/ml）；

-皮肤镜检查（本院）：可见表皮增生、海绵形成，真皮浅层血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，符合慢性湿疹表现。

辨证分析：患者素体湿热内蕴，复因饮食不节（嗜食辛辣肥甘）助湿生热，情绪紧张引动肝木，木旺乘土，脾失健运，水湿不化，湿热交蒸于肌肤；久则湿邪黏滞，热邪伤阴，病程反复，湿、热、瘀互结，故见皮肤肥厚、脱屑；当前因辛辣饮食及熬夜诱发，湿热之邪外发，故皮疹色红、渗液、灼热；热扰心神则心烦易怒，热灼津液则口干口苦；湿热下注大肠则大便黏滞、肛门灼热，膀胱湿热则小便短赤；舌质红、苔黄腻，脉滑数均为湿热壅盛之象。

中医诊断：

-病名：湿疮（慢性期）

-证型：湿热浸淫证（急性期加重）

西医诊断：慢性湿疹（急性发作期）

治法：清热利湿，凉血止痒，佐以疏肝健脾。

处方：

1.内服中药：

龙胆草10g黄芩12g栀子10g泽泻15g木通6g（包煎）车前子15g（包煎）当归10g生地黄15g柴胡10g生甘草6g白鲜皮15g地肤子15g牡丹皮12g茯苓20g

7剂，每日1剂，水浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎煮25分钟，取汁200ml，复煎取汁200ml，混合后分早晚温服（饭后1小时）。

方解：以龙胆泻肝汤为基础清利肝胆湿热，龙胆草、黄芩、栀子清热燥湿；泽泻、木通、车前子导湿热下行；生地黄、当归滋阴养血，防苦燥伤阴；柴胡疏肝理气，合黄芩清泄肝热；白鲜皮、地肤子增强祛风止痒；牡丹皮凉血活血，针对皮疹色红、肥厚之瘀象；茯苓健脾渗湿，杜生湿之源；甘草调和诸药。

2.外用中药：

马齿苋30g黄柏20g苦参20g地榆20g

7剂，每日1剂，加水1500ml，武火煮沸后文火煎煮20分钟，取汁放凉至30℃左右，用6层无菌纱布浸湿后湿敷双下肢皮疹处，每次15分钟，每