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老年友善医疗机构创建制度汇编(老年健康管理工作制度)

老年健康管理工作制度

一、总则

为积极应对人口老龄化，切实加强老年健康管理工作，提高老年人健康水平和生活质量，结合本医疗机构实际情况，特制定本老年健康管理工作制度。本制度旨在规范老年健康管理服务流程，提升服务质量，为老年人提供全方位、连续性、综合性的健康管理服务。

二、组织管理

1.成立老年健康管理工作领导小组

-由医疗机构主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务科、护理部、门诊部、老年病科、康复科等相关科室负责人。领导小组负责统筹规划、协调指导老年健康管理工作，定期召开会议，研究解决工作中存在的问题。

-领导小组职责：制定老年健康管理工作年度计划和目标；组织实施老年健康管理服务项目；监督检查工作落实情况；评估工作效果并提出改进措施。

2.设立老年健康管理服务团队

-由医生、护士、康复治疗师、营养师、心理咨询师等专业人员组成，负责具体实施老年健康管理服务工作。团队成员应具备相应的专业知识和技能，经过老年健康管理相关培训并考核合格。

-团队职责：开展老年人健康状况评估；制定个性化的健康管理方案；提供健康咨询、健康教育、疾病诊治、康复护理等服务；定期对管理对象进行随访和跟踪评估。

3.明确各部门职责

-医务科：负责组织协调医疗资源，保障老年患者的医疗服务质量；制定老年医疗技术规范和诊疗指南；组织开展老年医学相关培训和学术交流活动。

-护理部：制定老年护理服务标准和流程；加强老年护理人员的培训和管理；指导开展老年患者的生活护理、心理护理和康复护理工作。

-门诊部：为老年人提供便捷的挂号、就诊、检查等服务；设立老年患者优先窗口和绿色通道；开展老年健康宣传和咨询活动。

-老年病科：负责老年疾病的诊断、治疗和康复；开展老年综合评估和多学科诊疗；制定个性化的治疗方案和康复计划。

-康复科：为老年患者提供康复治疗和训练服务；制定康复方案，指导患者进行康复锻炼；开展康复评估和随访工作。

-检验科、影像科等辅助科室：为老年患者提供及时、准确的检验和检查报告；优化检查流程，减少老年人等待时间。

三、服务内容

1.健康评估

-一般状况评估：包括年龄、性别、文化程度、职业、生活习惯、家庭情况等基本信息；测量身高、体重、血压、心率等体格检查指标。

-健康史评估：了解老年人既往疾病史、过敏史、家族病史、用药史等；询问目前的健康状况和主要症状。

-认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等工具，评估老年人的认知功能，筛查痴呆等认知障碍疾病。

-心理状态评估：运用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）等工具，评估老年人的心理状态，筛查抑郁、焦虑等心理问题。

-日常生活能力评估：使用日常生活活动能力量表（ADL）、工具性日常生活活动能力量表（IADL）等，评估老年人的日常生活自理能力和社会活动能力。

-营养状况评估：通过询问饮食情况、测量体重指数（BMI）、血清白蛋白等指标，评估老年人的营养状况，筛查营养不良风险。

-跌倒风险评估：采用Morse跌倒评估量表、Tinetti平衡与步态量表等工具，评估老年人的跌倒风险，采取相应的预防措施。

2.健康管理方案制定

-根据健康评估结果，为每位老年人制定个性化的健康管理方案。方案应包括健康问题分析、干预措施、预期目标和随访计划等内容。

-干预措施应针对老年人的具体健康问题，包括饮食调整、运动指导、药物治疗、心理干预、康复训练等方面。

-预期目标应明确、具体、可衡量，如血压、血糖控制在正常范围，提高日常生活活动能力等。

-随访计划应根据老年人的健康状况和风险程度确定随访时间和方式，一般包括电话随访、门诊随访和家庭访视等。

3.健康指导

-健康教育：通过举办健康讲座、发放宣传资料、观看科普视频等形式，向老年人普及健康知识，提高老年人的健康素养。健康教育内容包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调适、疾病防治等方面。

-饮食指导：根据老年人的营养状况和健康需求，制定个性化的饮食方案。指导老年人遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，合理搭配食物，保证营养均衡。

-运动指导：根据老年人的身体状况和运动能力，推荐适合的运动方式和运动强度。鼓励老年人坚持适量运动，如散步、太极拳、广场舞等。运动时间和频率应循序渐进，避免过度劳累和运动损伤。

-用药指导：向老年人及其家属详细讲解药物的名称、用法、用量、注意事项和不良反应等信息。指导老年人正确用药，避免