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2025急性心肌梗死合并心源性休克的诊断与治疗指南解读

急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）是临床心血管急危重症，其发病率虽在AMI患者中占比不高，但致死率居高不下，一直是心血管领域关注的焦点与难点。2025年更新的《急性心肌梗死合并心源性休克诊断与治疗指南》（以下简称“新版指南”）在既往循证医学证据基础上，结合近年来的最新研究成果与临床实践经验，对AMI合并CS的诊疗策略进行了系统性更新与优化。本文旨在对新版指南的核心内容进行解读，以期为临床实践提供参考。

一、强调早期识别与快速诊断：时间就是心肌，更是生命

新版指南开篇即强调，AMI合并CS的早期识别与快速诊断是改善预后的基石。CS的本质是由于心脏泵功能衰竭导致的组织低灌注状态，其临床表现具有多样性和非特异性，极易被忽视或延误。

核心更新点1：CS的早期预警与识别

指南推荐，对于所有AMI患者，尤其是高危人群（如高龄、既往心肌梗死史、多支血管病变、左心室功能不全等），应从入院即刻起进行持续的血流动力学及组织灌注状态评估。除传统的低血压（收缩压90mmHg或平均动脉压65mmHg）、心率增快、少尿、意识改变等表现外，新版指南特别指出，应关注一些早期或不典型征象，如不明原因的乳酸升高、皮肤花斑（即使血压尚未显著下降）、对常规补液无反应的心动过速等。这些征象可能提示组织灌注已开始受损，需警惕CS的发生。

核心更新点2：诊断标准的精细化

新版指南在CS诊断标准上，进一步强调了“循环衰竭”与“组织低灌注”的核心地位。在明确AMI诊断的基础上，若患者出现持续性低血压（需排除其他原因，如血容量不足、心律失常、药物影响等），并伴有至少一项组织低灌注的客观证据（如乳酸水平升高、皮肤湿冷或花斑、尿量减少、意识障碍），即可诊断为CS。指南不建议将肺动脉楔压等侵入性指标作为诊断的硬性标准，以避免延误诊断，但对于诊断存疑或病情复杂者，建议尽早行有创血流动力学监测以明确诊断并指导治疗。

核心更新点3：风险分层与预后评估

早期风险分层对于制定个体化治疗策略至关重要。新版指南推荐，在确诊CS后，应尽快采用经过验证的风险评分模型进行评估。相较于旧版，新版指南更倾向于使用能动态反映病情变化和治疗反应的评分系统，或结合生物标志物（如肌钙蛋白、脑钠肽、乳酸清除率等）与影像学指标（如床旁超声心动图评估左室功能、右室功能）进行综合判断。这有助于识别出极高危患者，从而更积极地启动高级生命支持措施。

二、治疗策略：以血运重建为核心，辅以多模态循环支持与综合管理

AMI合并CS的治疗是一项系统工程，新版指南强调需采取以尽早、完全、持续的心肌再灌注为核心，结合个体化的机械循环支持（MCS）、优化的药物治疗及全面的器官功能支持的综合策略。

核心更新点1：再灌注治疗——“时间就是心肌，心肌就是生命”的极致体现

对于AMI合并CS患者，尽快恢复梗死相关动脉（IRA）的血流是改善预后的关键。新版指南再次强调了急诊冠状动脉血运重建（PCI或CABG）的Ⅰ类推荐地位，并将其获益人群扩展至更广泛的患者，包括那些传统意义上可能被认为是手术高风险的患者。

*PCI策略：新版指南强烈推荐对适合PCI的患者行急诊PCI，目标是“门-球囊扩张时间”尽可能缩短。对于多支血管病变，指南建议在首次PCI时，优先处理IRA。关于非IRA病变的处理时机，新版指南的态度更为积极，对于血流动力学不稳定或存在大面积缺血风险的患者，在IRA处理后，若患者情况允许，可考虑同期或分期处理其他严重狭窄病变，但需由经验丰富的心脏团队共同决策。

*CABG指征：CABG在AMI合并CS中的应用相对有限，主要适用于PCI失败或不适合PCI的患者（如严重左主干病变、弥漫性多支血管病变、合并机械并发症需外科处理等）。新版指南强调，若需行CABG，应在血流动力学相对稳定后尽早进行，并建议在术中使用MCS辅助。

*溶栓治疗：仅推荐用于不具备急诊PCI条件且无溶栓禁忌证的患者，作为桥接至PCI的过渡措施，而非最终治疗手段。

核心更新点2：机械循环支持（MCS）——从“挽救”到“稳定”再到“康复”的桥梁

MCS在AMI合并CS治疗中的地位日益凸显。新版指南不再将MCS视为最后的“救命稻草”，而是更强调其作为一种“稳定血流动力学、为血运重建创造条件、促进心肌功能恢复”的治疗手段。

*MCS装置的选择与时机：指南指出，MCS的选择应个体化，需综合考虑患者的血流动力学状态、血管条件、合并症、预计支持时间以及所在中心的技术能力和经验。对于血流动力学不稳定、对药物治疗反应不佳的高危患者，建议在PCI术前或术中早期启动MCS支持，而非等到出现难治性休克时才考虑。

*MCS装置的推荐：

*主动脉内球囊反搏（IABP）：其在CS中的一线地位进一步受到挑战。新