2025年医疗诊疗合同范本模板.docxVIP

2025年医疗诊疗合同范本模板

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码/执业许可证号：[相关证件号码]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者或其授权代理人）：[患者姓名]

身份证号码/护照号码：[患者身份证明号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方具有合法的医疗服务资质，愿意为乙方提供医疗诊疗服务；乙方愿意接受甲方的医疗诊疗服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经协商一致，订立本合同，以资共同遵守。

第一条就诊信息

1.1乙方于______年____月____日____时____分，因[主诉]，在甲方______科室就诊，经甲方______医生（职称：______）接诊。

1.2乙方本次就诊的医生为：[负责医生姓名]。

1.3就诊期间，甲方为乙方提供了以下检查检验服务：[具体检查检验项目名称]。

1.4甲方对乙方的初步诊断/诊断为：[诊断结果]。

第二条诊疗计划与方案

2.1针对乙方的病情，甲方拟定的诊疗计划/方案如下：

[详细列出拟采取的诊疗项目，包括但不限于药物治疗（药品名称、剂量、用法、疗程）、手术治疗（手术名称、方式）、物理治疗（治疗名称、方式、次数）、其他治疗（治疗名称、方式）等]。

2.2乙方确认已了解甲方的诊疗计划/方案内容，包括可能的风险和预期效果。

第三条知情同意

3.1甲方已向乙方或其授权代理人充分告知以下事项：

(1)乙方的病情及诊断情况；

(2)拟采取的诊疗计划/方案，包括替代方案；

(3)诊疗方案可能存在的风险、并发症、不良反应；

(4)诊疗方案预期的效果；

(5)其他甲方认为乙方需要了解的相关信息。

3.2乙方或其授权代理人已充分理解上述告知内容，并自愿同意接受甲方的诊疗计划/方案。

3.3对于本合同第二条所述的[特别风险高的诊疗项目，如手术名称]，甲方已签署《[知情同意书名称]》。

3.4乙方或其授权代理人已在《[知情同意书名称]》上签字/盖章，表示对本合同第三条所述内容的确认。

第四条费用与支付

4.1根据甲方收费标准，乙方本次就诊及治疗涉及的费用预估如下：

(1)挂号费：人民币______元；

(2)检查检验费：人民币______元；

(3)药品费：人民币______元；

(4)治疗费/手术费/其他治疗费：人民币______元；

(5)住院费（如适用）：人民币______元；

(6)其他费用：人民币______元。

费用总计（预估）：人民币______元。

4.2上述费用中，属于基本医疗保险/工伤保险/生育保险报销范围的部分为人民币______元，乙方的自付部分为人民币______元（或约定报销比例及自付比例）。

4.3甲方收取费用的标准依据为：[政府定价/政府指导价/市场调节价]。

4.4乙方应按照以下方式支付费用：

(1)预付费：乙方应在______前支付人民币______元作为预付款；

(2)治疗中支付：乙方应在接受相应治疗环节后支付人民币______元；

(3)治疗后结算：乙方应在______前支付剩余费用人民币______元。

（或约定其他支付方式，如一次性结清、医保直接结算等）

4.5乙方应通过[现金/银行卡/医保卡/其他]方式支付费用。

4.6甲方应向乙方提供合法的收费凭证。

第五条双方权利与义务

5.1甲方的权利与义务：

(1)依法依规为乙方提供医疗诊疗服务；

(2)遵循诊疗规范，保障医疗质量和安全；

(3)对乙方的个人健康信息负有保密义务；

(4)有义务向乙方或其授权代理人履行病情告知、知情同意告知等义务；

(5)配合卫生行政部门及相关部门的监督检查；

(6)承担因自身过错导致乙方人身损害的赔偿责任。

5.2乙方的权利与义务：

(1)有权了解自己的病情、诊断以及甲方提供的诊疗方案、风险等信息；

(2)有权对诊疗方案进行询问和选择（在合理范围内）；

(3)有权要求甲方及其医务人员尊重其个人隐私；

(4)应如实地向甲方陈述病情、病史，提供必要的医疗资料；

(5)应遵守甲方的各项规章制度，配合甲方进行诊疗；

(6)应按时、足额支付医疗费用；

(7)对自身行为或因未遵医嘱造成的后果承担责任。

第六条隐私保护

6.1甲乙双方均应严格保护乙方的个人健康信息、就诊记录等隐