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心内科副高答辩题库附答案

1.急性左心衰竭的病理生理演变过程及关键治疗靶点是什么？

急性左心衰的病理生理可分为三个阶段：初始触发阶段（如急性心肌梗死、严重高血压等导致左室收缩/舒张功能骤降）、神经体液过度激活阶段（交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，引起儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮分泌增加）、终末器官损伤阶段（肺毛细血管静水压＞胶体渗透压，液体渗入肺泡导致肺水肿；低心输出量引发外周组织灌注不足）。关键治疗靶点包括：①抑制神经体液过度激活（如静脉使用利尿剂减轻容量负荷，血管扩张剂降低心脏前后负荷）；②改善心肌收缩力（正性肌力药物用于低灌注患者）；③纠正缺氧（高流量吸氧或无创通气）；④处理原发病（如急诊PCI开通梗死相关动脉）。需注意，过度利尿可能导致低血容量，需监测尿量及血压；血管扩张剂需避免低血压（收缩压＜90mmHg时慎用）。

2.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）在危险分层和治疗策略上的核心差异是什么？

危险分层：NSTE-ACS主要依据GRACE评分（评估6个月死亡/心梗风险，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌损伤标志物等），而STEMI更关注发病时间、梗死面积（如心电图ST段抬高导联数）及是否合并心源性休克。治疗策略差异：①血运重建时机：STEMI强调“时间就是心肌”，需在12小时内（最佳90分钟）行直接PCI；NSTE-ACS根据危险分层决定，高风险（GRACE＞140分）建议2小时内紧急PCI，中风险24小时内，低风险可延迟至72小时。②抗栓治疗：两者均需双重抗血小板（DAPT），但STEMI直接PCI患者首选替格瑞洛（负荷量180mg），NSTE-ACS可根据出血风险选择替格瑞洛或氯吡格雷；STEMI溶栓患者需联用普通肝素，NSTE-ACS优选依诺肝素或比伐卢定。③β受体阻滞剂：STEMI无禁忌证应早期口服，NSTE-ACS若存在持续缺血或高血压可使用，但需避免用于低血压或心动过缓。

3.房颤患者CHA?DS?-VASc评分与HAS-BLED评分的临床意义及联合应用原则是什么？

CHA?DS?-VASc评分（充血性心衰1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、卒中/TIA史2分、血管疾病1分、年龄65-74岁1分、女性1分）用于评估房颤患者卒中风险，评分≥2分（男性）或≥3分（女性）推荐抗凝，评分0分无需抗凝，1分（男性）或2分（女性）需个体化决策。HAS-BLED评分（高血压1分、肝/肾功能异常各1分、卒中1分、出血史1分、INR波动1分、年龄＞65岁1分、药物/酒精滥用各1分）评估出血风险，评分≥3分提示高出血风险，需严密监测。联合应用原则：先通过CHA?DS?-VASc确定是否需要抗凝，再用HAS-BLED评估出血风险，避免因出血风险高而放弃抗凝（除非极高危出血且卒中风险低）；高出血风险患者可选择新型口服抗凝药（NOACs）（如达比加群、利伐沙班），其颅内出血风险低于华法林，并需定期（每3-6个月）重新评估两项评分。

4.射血分数保留的心衰（HFpEF）与射血分数降低的心衰（HFrEF）在病理机制、诊断标准及治疗药物选择上的主要区别有哪些？

病理机制：HFrEF以心肌收缩功能障碍为主（如扩张型心肌病），伴随心肌重构、RAAS激活；HFpEF多因心肌舒张功能异常（如高血压性心脏病、肥胖、老龄化），表现为心室僵硬度增加、顺应性下降，常合并代谢综合征或慢性肾病。诊断标准：HFrEF需LVEF≤40%（部分指南≤50%），伴心衰症状/体征及利钠肽升高；HFpEF需LVEF＞50%，满足心衰症状/体征，利钠肽升高，且存在至少1项结构性心脏病证据（如左室肥厚、左房扩大）或舒张功能异常（超声E/e’＞13或组织多普勒E’＜9cm/s）。治疗药物：HFrEF遵循“黄金三角”（ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂），近年新增SGLT2抑制剂（如达格列净）；HFpEF缺乏特异性药物，以控制原发病（降压达标＜130/80mmHg、控制血糖HbA1c＜7%）、管理容量（利尿剂）、改善代谢（减重、运动康复）为主，SGLT2抑制剂（如恩格列净）可降低HFpEF患者住院风险。

5.心源性休克的血流动力学分型及对应的救治策略是什么？

心源性休克按血流动力学分为四型：①低排高阻型（最常见）：心输出量（CO）↓、外周阻力（SVR）↑，表现为血压↓、皮肤湿冷、尿量↓，机制为交感兴奋代偿，救治需正性肌力药（如多巴酚丁胺）+血管扩张剂（如硝酸甘油）降低后负荷；②低排低阻型：CO↓、SVR↓，多因严重感染或药物（如过量血管扩张剂）导致，需补液（若CVP＜12mmHg）+缩血管药（去甲肾上腺素提升血压）+正性肌力药；③