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医院电子病历系统使用与维护指南

在现代医院的运营体系中，电子病历（EMR）系统已不再是一个可有可无的辅助工具，而是承载着患者信息流转、医疗决策支持、医疗质量控制乃至医院精细化管理的核心平台。其高效、规范的使用与科学、细致的维护，直接关系到医疗服务的质量与安全，影响着医院的整体运行效率。本指南旨在为医院各科室医务人员及相关管理人员提供一套系统、实用的电子病历系统操作与维护指引，以期共同提升我院电子病历应用水平。

一、电子病历系统的规范使用：基石在于严谨

电子病历的生命力在于其数据的真实性、准确性、完整性和及时性。每一位使用者都是数据质量的第一责任人。

（一）用户权限与身份认证：安全的第一道防线

*专人专号，妥善保管：每位授权用户应使用自己的唯一账号登录系统，严禁转借、共用或泄露密码。密码设置应符合复杂度要求，并定期更换，避免使用过于简单或与个人信息相关的密码。

*规范登录与退出：每次使用系统前，务必确认登录账号为本人账号。离开工作岗位时，无论时间长短，均需及时退出系统或锁定工作站，防止非授权人员操作。

*权限范围清晰：用户应明确自身权限边界，不得尝试越权访问或操作系统功能。如工作需要调整权限，需通过正规流程申请。

（二）病历内容的规范录入：质量的核心保障

*客观、真实、准确：病历记录必须基于患者的实际情况，做到客观描述，避免主观臆断。数据录入应准确无误，特别是关键的诊断、用药、检查结果等信息。

*及时、完整、规范：严格遵守医疗核心制度关于病历完成时限的要求，确保各项记录及时录入。内容应完整覆盖患者诊疗过程的重要节点，术语使用需符合国家及行业规范，字迹（指电子录入的清晰度与可读性）清晰可辨。

*结构化与标准化：充分利用系统提供的结构化录入模板和标准化术语集，这不仅能提高录入效率，更能保证数据的规范性和后续可利用性。但需注意，模板内容仅为参考，务必根据患者具体情况进行修改和补充，避免“模板化”、“同质化”病历。

*修改与追溯：电子病历的修改应遵循系统设定的规则，保留修改痕迹，确保所有修改可追溯。严禁随意删除或篡改已确认的病历内容。

（三）功能模块的高效应用：提升工作效能

*熟悉系统功能：用户应主动学习并熟练掌握系统各功能模块的操作方法，包括但不限于患者信息查询、病历模板调用、医嘱开具、检查检验申请与结果查看、会诊申请、手术安排等。

*合理利用辅助工具：善用系统提供的快捷键、宏命令、智能提示等功能，提高操作效率。对于常用的病历片段或医嘱组合，可通过自定义模板或收藏功能进行管理。

*重视数据检索与分析：电子病历系统不仅是记录工具，更是宝贵的数据资源。应学会利用系统的检索和统计分析功能，为临床科研、质量控制、科室管理等提供数据支持。

二、电子病历系统的日常维护：责任重于泰山

电子病历系统的稳定运行是医疗活动连续、安全开展的前提。系统维护不仅是信息技术部门的职责，也需要全体用户的共同参与和配合。

（一）硬件设备的日常保养：稳定运行的基础

*计算机终端：保持设备清洁，避免灰尘、液体进入。开机和关机应遵循正常流程，避免非正常断电。如遇硬件故障（如无法开机、蓝屏、键盘鼠标失灵等），应立即停止使用并联系信息科处理，切勿自行拆卸。

*网络设备：爱护网线、交换机等网络设施，避免拉扯、踩踏网线，保持网络接口的清洁。如发现网络连接异常，先检查本地连接是否松动，再联系信息科排查。

*打印设备：定期检查打印机耗材，及时更换。保持打印区域整洁，避免卡纸。如遇打印故障，尝试简单排除（如清除卡纸），无效则联系信息科或设备维护人员。

（二）软件环境的规范管理：防患于未然

*操作系统与应用软件：严禁私自安装、卸载操作系统或应用软件，特别是来源不明的软件。确因工作需要安装软件，需向信息科提出申请。

*病毒防护：确保终端已安装杀毒软件并及时更新病毒库。不打开来历不明的邮件附件，不访问不安全的网站，U盘等移动存储设备使用前务必进行病毒查杀。

*系统补丁：信息科会定期推送必要的系统安全补丁，用户应配合及时安装。

（三）数据安全与备份意识：守护信息资产

*数据无价，备份为要：虽然系统有完善的备份机制，但用户在重要操作（如完成一份复杂的手术记录）后，养成及时保存的习惯，可有效降低意外断电或系统故障导致的数据丢失风险。

*敏感信息保护：严格遵守患者隐私保护相关法律法规，不得随意复制、传播患者的电子病历信息。不在非工作场合或非授权设备上处理、存储患者数据。

*发现异常及时报告：如发现系统运行缓慢、数据异常、可疑访问记录或其他安全隐患，应立即向信息科报告。

（四）系统故障的应急处置：临危不乱

*初步判断与报告：当系统出现故障时，用户应首先尝试简单的排查（如重启终端、检查