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高血压脑出血外科治疗临床路径（2010年版）

一、标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902），行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）的患者。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》《王忠诚神经外科学》等权威资料，诊断需满足以下条件：

病史：明确高血压病史，急性起病，表现为剧烈头痛、头晕、呕吐，严重者出现意识障碍。

体格检查：依据出血部位呈现特征性神经症状：

壳核出血：对侧肢体偏瘫，严重者进展为昏迷；

丘脑出血：对侧半身感觉障碍，累及内囊时伴偏瘫；

小脑出血：早期昏迷，脑干压迫症状明显；

脑叶出血：额叶出血致对侧上肢偏瘫，顶叶致感觉障碍，枕叶致同向偏盲，优势半球颞叶出血致语言障碍。

辅助检查：

头颅CT扫描：首选检查，可见高密度血肿影，明确出血部位与体积；

头颅MRI扫描：非首选，用于鉴别诊断（如肿瘤卒中）。

（三）治疗方案选择依据

手术适应证：

出现意识障碍、双侧瞳孔不等大等脑疝表现；

幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞5mm，侧脑室受压明显；

幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显；

内科保守治疗无效，血肿量持续增加，无绝对手术禁忌。

禁忌证：

合并严重心、肝、肾等脏器功能不全，无法耐受手术；

脑疝晚期，生命体征衰竭。

特殊情况处理：高龄、妊娠期或合并严重内科疾病者，需充分告知手术风险，患者或家属签字确认后实施或选择保守治疗。

（四）标准住院日

≤22天（含手术日当天）。

（五）进入路径标准

第一诊断符合高血压脑出血疾病编码（ICD-10：I61.902）。

拟行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。

合并其他疾病但无需特殊处理，且不影响路径实施；脑疝晚期患者不进入本路径。

（六）术前准备（入院当天）

必需检查项目：

实验室检查：血常规、尿常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

影像学检查：头颅CT扫描；

其他：心电图。

可选检查项目：根据病情需行DSA、MRI、胸部X线平片等鉴别诊断。

术前处置：

控制血压（目标值140-160/90-100mmHg），使用脱水药降低颅内压；

签署手术知情同意书、麻醉同意书等法律文件；

预防性使用抗菌药物（术前0.5小时给药）。

（七）手术日（入院当天）

麻醉方式：全身麻醉。

手术方式：开颅血肿清除术，显微镜下操作优先；若血肿破入脑室致脑积水，同期行脑室外引流术。

手术置入物：颅骨固定材料、引流管系统。

术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药及激素。

输血：根据术中失血量决定是否输血。

（八）术后住院恢复（≤21天）

必需复查项目：

影像学：术后24小时内及出院前复查头颅CT，评估颅内情况；

实验室：血常规、肝肾功能、电解质等。

可选检查项目：血气分析、胸部X线平片、B超等（根据病情需要）。

术后处置：

切口管理：每2-3天换药1次，术后7天拆线（或酌情延长）；

呼吸道管理：必要时行气管切开术，加强肺部护理；

康复治疗：早期患肢被动功能锻炼；

药物治疗：继续控制血压、降颅压，抗菌药物使用不超过24小时（特殊情况≤48小时）。

（九）出院标准

生命体征平稳，病情稳定。

体温正常，相关化验指标无明显异常。

手术切口愈合良好，无感染征象。

昏迷患者若生命体征平稳，且无需住院处理的并发症，可转康复机构继续治疗。

（十）变异及原因分析

术中或术后继发颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等，需二次手术，延长住院时间。

出现切口感染、颅内感染、肺部感染等并发症，需进一步治疗。

合并应激性溃疡、下肢深静脉血栓等内外科疾病，导致住院时间延长。

二、临床路径表单

时间

主要诊疗工作

重点医嘱

护理工作

住院第1日（手术当天）

1.病史采集、体格检查，完成病历书写2.开具检查单，评估病情。制定治疗方案，完善术前准备。急诊手术5.术后监护生命体征及神经功能

1.急查血常规、凝血功能、生化等2.头颅CT、心电图。术前禁食水，备血术前抗菌药物5.术后特级护理，监测生命体征

1.入院评估，建立护理记录。协助完成检查3.术前备皮、导尿等准备4.术后体位护理、切口护理

住院第2-3日（术后1-2天）

1.观察神经功能及生命体征变化2.复查头颅CT，评估结果并处理3.复查实验室指标评估是否需气管切开

1.特级/一级护理，流质饮食2.降颅压、控制血压药物3.抗菌药物（≤24小时）切口换药

1.密切监测意识、瞳孔、生命体征2.呼吸道护理，翻身拍背。引流管护理

住院第4-7日

1.评估神经功能恢复情况。观察切口愈合情况3.调整治疗方案，启动