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2025年医院手术分级管理制度

为进一步规范医院手术管理，保障医疗质量与患者安全，优化医疗资源配置，提升医师手术技术水平，根据国家相关法律法规及医疗行业管理规范，并结合我院当前医疗技术发展实际与未来学科建设规划，特修订并完善本《2025年医院手术分级管理制度》。本制度旨在通过科学的手术分级、严格的医师授权、规范的操作流程及有效的监督评估，构建权责清晰、管控有力的手术管理体系，确保每一台手术的质量与安全，为患者提供更优质、高效的医疗服务。

第一章总则

第一条制度依据

本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《手术安全核查制度》等国家及地方卫生健康行政部门颁布的相关法律法规、标准及规范性文件制定。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有临床科室及医务人员（包括本院职工、进修医师、规培医师、实习医师及其他依法在本院从事医疗活动的人员）所开展的各类手术操作，涵盖门诊、急诊及住院患者的手术。

第三条基本原则

1.患者安全至上原则：将保障患者生命安全与身体健康作为首要目标，严格控制手术风险。

2.质量优先原则：以医疗质量为核心，规范手术操作流程，提升手术效果。

3.分级管理原则：根据手术技术难度、复杂性、风险程度及资源消耗等因素，对手术进行分级，并实施相应级别的管理与授权。

4.权责对等原则：手术医师的授权与其技术能力、临床经验及职称资质相匹配，明确各级人员在手术管理中的权利与责任。

5.动态调整原则：根据医学技术发展、医师技术进步及医院实际情况，定期对手术分级目录及医师手术权限进行评估与调整。

第二章手术分级与授权管理

第四条手术分级标准

根据手术的技术难度、复杂性、风险程度及对手术医师资质的要求，本院手术分为四级：

1.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小的普通手术。

2.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险程度中等的手术。

3.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较高的手术。

4.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险程度高的重大手术，包括新技术、新项目手术及科研性手术。

医院将另行制定并定期更新《手术分级目录》，明确各级手术的具体名称及界定标准，作为本制度的附件。

第五条手术医师资格分级授权

手术医师需具备相应的执业资格，并根据其专业技术职称、临床工作年限、手术技能、理论知识及既往手术质量与安全记录等，授予相应的手术权限。

1.住院医师：在上级医师指导下，可逐步开展一级手术，并作为助手参与二级及以上手术。

2.主治医师：可独立开展一级、二级手术；在副主任医师及以上指导下或根据授权，可开展部分三级手术。

3.副主任医师：可独立开展一级、二级、三级手术；在主任医师指导下或根据授权，可开展部分四级手术，或作为术者主持本专业复杂病例的手术。

4.主任医师：可独立开展各级手术，包括新技术、新项目手术及科研性手术，主持本专业疑难危重病例的手术及会诊工作。

第六条授权程序

1.个人申请：医师根据自身资质、能力及临床需求，向所在科室提交手术权限申请表及相关支撑材料。

2.科室评估：科室主任组织科室医疗质量管理小组对申请人的资质、能力、业绩及职业道德进行综合评估，提出初步授权意见。

3.医院审核：医务部门汇总各科室申请，组织医院手术质量管理委员会（或相关专家小组）进行复核与评审。评审可包括理论考核、技能操作考核、病例讨论等多种形式。

4.公示与授权：经审核通过的医师手术权限，在院内进行公示，公示无异议后，由医院正式授予，并记入个人技术档案。

5.备案管理：医务部门负责医师手术权限的登记、备案及动态管理工作。

第三章手术操作与审批管理

第七条手术通知单管理

手术科室应于术前按规定填写《手术通知单》，明确手术名称、手术级别、术者、助手、麻醉方式、手术日期及时间等信息，并由科主任或其授权的上级医师审核签字。

第八条手术审批权限

1.一级手术：由科室主任或其授权的主治医师及以上审核批准。

2.二级手术：由科室主任或其授权的副主任医师及以上审核批准。

3.三级手术：由科室主任审核后，报医务部门备案；高风险三级手术需经医务部门审批。

4.四级手术：需经科室主任签署意见后，报医务部门审核，由分管院领导或院长审批。新技术、新项目手术及科研性手术，需按相关规定另行履行审批程序。

急诊手术可先行实施，术后按规定补办审批手续。

第九条手术安全核查

严格执行《手术安全核查制度》，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同对患者身份、手术部位、手术方式等关键信息进行核查，确保无误。

第四章监督、培训与持续改进

第十条过程监督

医务部门负责对全院