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医保基金的管理制度(新)

一、总则

医保基金作为社会保障体系的重要组成部分，关乎广大参保人员的切身利益，对于保障人民群众的基本医疗需求、促进社会公平正义、维护社会稳定和谐具有至关重要的意义。为了加强医保基金的管理，确保医保基金的安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规和政策规定，结合实际情况，特制定本医保基金管理制度。

本制度适用于各类医保基金的管理，包括城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金等。医保基金管理应遵循以下基本原则：

（一）依法依规原则

严格遵守国家有关法律法规和政策规定，确保医保基金管理活动合法合规。

（二）安全稳健原则

将基金安全放在首位，建立健全风险防控机制，保障医保基金的安全稳定运行。

（三）公平公正原则

确保医保基金的筹集、使用和管理过程公平公正，保障参保人员的合法权益。

（四）收支平衡原则

合理筹集医保基金，科学规划基金支出，实现医保基金的收支平衡和可持续发展。

（五）公开透明原则

定期公布医保基金的收支情况和管理信息，接受社会监督，增强基金管理的透明度。

二、医保基金筹集管理

（一）参保登记与缴费核定

1.医保经办机构负责办理参保人员的登记手续，建立参保人员信息数据库。参保单位和个人应按照规定如实提供相关信息，及时办理参保登记和变更手续。

2.医保经办机构根据参保人员的身份、缴费基数等因素，核定其应缴纳的医保费用。缴费基数应按照国家有关规定确定，不得低于当地规定的最低缴费基数。

3.参保单位应按照规定的时间和方式，为其职工代扣代缴医保费用。参保个人应按照规定自行缴纳医保费用。

（二）基金征收方式

1.医保基金征收可采用委托银行代扣、网上缴费、现金缴纳等多种方式。医保经办机构应与银行等金融机构签订合作协议，确保基金征收的安全、便捷。

2.参保单位和个人应按照规定的缴费期限及时缴纳医保费用。逾期未缴纳的，应按照规定加收滞纳金。

（三）基金收入管理

1.医保经办机构应设立专门的基金收入账户，用于接收医保基金收入。基金收入应及时足额存入收入账户，不得截留、挪用。

2.定期对基金收入进行核对和清理，确保收入数据的准确无误。对于未按时到账的款项，应及时查明原因并进行催缴。

3.按照规定将医保基金收入上缴财政专户，实行收支两条线管理。

三、医保基金支付管理

（一）支付范围与标准

1.明确医保基金的支付范围，包括基本医疗服务、药品、诊疗项目等。严格执行国家和地方有关医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，确保基金支付的合理性和合规性。

2.根据医保政策规定，确定医保基金的支付标准，包括报销比例、起付线、封顶线等。对于不同类型的参保人员和医疗费用，应实行差异化的支付政策。

（二）费用审核与结算

1.医保经办机构应建立健全费用审核制度，对参保人员的医疗费用进行严格审核。审核内容包括费用的真实性、合理性、合规性等。

2.采用人工审核与智能审核相结合的方式，提高审核效率和准确性。对于审核中发现的问题，应及时与定点医疗机构和参保人员进行沟通核实。

3.按照规定的结算方式和时间，与定点医疗机构进行费用结算。结算方式可包括总额预付、按病种付费、按人头付费等。

（三）特殊费用管理

1.对于高额医疗费用、特殊疾病治疗费用等特殊情况，应建立专门的审核和管理机制。制定相应的报销政策和审批流程，确保基金的合理使用。

2.对于医保目录外的医疗费用，原则上不予支付。但在特殊情况下，如紧急抢救、罕见病治疗等，可按照规定的程序进行审批后给予适当支付。

四、医保基金财务管理

（一）预算管理

1.医保经办机构应按照国家有关规定，编制医保基金年度预算。预算编制应遵循收支平衡、略有结余的原则，充分考虑医保政策调整、医疗费用增长等因素。

2.预算编制过程中，应广泛征求意见，进行科学论证。预算草案经审核批准后，应严格执行，不得随意调整。如因特殊情况需要调整预算，应按照规定的程序进行审批。

（二）会计核算

1.建立健全医保基金会计核算制度，按照国家统一的会计制度进行会计核算。设置专门的会计科目，准确记录基金的收支、结余等情况。

2.定期编制会计报表，包括资产负债表、收支表等。会计报表应真实、准确、完整地反映医保基金的财务状况和运营成果。

（三）资产与负债管理

1.加强医保基金的资产管理，确保基金资产的安全完整。定期对基金资产进行清查和盘点，及时发现和处理资产损失等问题。

2.合理控制医保基金的负债规模，确保基金的支付能力。对于应付未付的款项，应及时进行清理和结算。

（四）财务监督与审计

1.建立内部财务监督制度，定期对医保基金的财务管理情况进行检查和监督。加强对财务人员的培训和管理，提高财务工作的规范化水平。

2.接受财政、审计等部门的监督和审计。对于审计中发现的问题，应及时进行整改，并将整改情况