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基本医疗保险基金的管理办法(新)

总则

基本医疗保险基金是保障广大参保人员基本医疗需求的专项基金，关系到人民群众的切身利益和社会稳定。为加强基本医疗保险基金的管理，确保基金的安全、合理使用和可持续运行，根据国家相关法律法规和政策规定，结合实际情况，制定本管理办法。

本办法适用于各类基本医疗保险基金，包括城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金等。基本医疗保险基金管理应遵循以下原则：一是以收定支、收支平衡、略有结余，确保基金的可持续性；二是保障参保人员的基本医疗需求，提高基金使用效率；三是严格管理、规范操作，确保基金安全；四是公开透明、接受社会监督。

基金筹集

缴费主体与缴费基数

1.城镇职工基本医疗保险：用人单位以本单位上年度在职职工工资总额为缴费基数，按一定比例缴纳基本医疗保险费；职工个人以本人上年度工资收入为缴费基数，按规定比例缴纳。工资收入低于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按60%计算缴费基数；高于当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按300%计算缴费基数。

2.城乡居民基本医疗保险：实行个人缴费与政府补贴相结合的方式。个人缴费标准根据经济社会发展水平和医疗费用增长情况适时调整；政府按照规定给予相应的补贴，补贴标准也会根据财政状况和政策要求进行动态调整。

缴费比例与方式

1.缴费比例：城镇职工基本医疗保险用人单位缴费比例一般不超过职工工资总额的8%，职工个人缴费比例一般为本人工资收入的2%。各地可根据实际情况在一定范围内进行调整。城乡居民基本医疗保险个人缴费和政府补贴的具体比例由当地政府根据实际情况确定。

2.缴费方式：用人单位应按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经核定后，在规定的期限内缴纳。职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。城乡居民基本医疗保险一般按年度缴费，参保居民可以通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等多种方式完成缴费。

基金征缴管理

医疗保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。应建立健全缴费申报、审核、征缴等管理制度，加强与税务部门、银行等相关部门的协作配合，确保基金征缴工作的顺利进行。对于未按时足额缴纳基本医疗保险费的用人单位和个人，应按照规定责令其限期缴纳，并加收滞纳金；逾期仍不缴纳的，可依法采取强制执行措施。

基金账户管理

基金账户设置

基本医疗保险基金应设立财政专户、收入户和支出户。财政专户由财政部门在国有商业银行开设，用于存储基金的各项收入和支出，实行收支两条线管理。收入户由医疗保险经办机构在商业银行开设，用于暂存基金的各项收入，定期将收入户中的资金缴存财政专户。支出户由医疗保险经办机构在商业银行开设，用于支付基金的各项支出。

账户管理要求

1.财政专户：财政部门应加强对财政专户的管理，严格按照规定办理基金的缴存、拨付等业务。定期与医疗保险经办机构、开户银行进行对账，确保账账相符、账实相符。

2.收入户：医疗保险经办机构应及时将收入户中的资金缴存财政专户，收入户月末应无余额。收入户除向财政专户划转资金外，不得发生其他支付业务。

3.支出户：支出户只能用于支付基金的各项支出，不得提取现金。医疗保险经办机构应按照规定的程序和用途使用支出户资金，确保基金支出的合理性和合规性。

基金支付

支付范围

1.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。

2.对于一些特殊的医疗费用，如恶性肿瘤放化疗、肾透析等门诊特定病种的费用，也可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体的支付范围和标准由各地根据实际情况确定。

支付方式

1.直接结算：参保人员在定点医疗机构就医时，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由定点医疗机构与医疗保险经办机构进行直接结算，参保人员只需支付个人负担的部分。

2.零星报销：参保人员在异地就医或因其他特殊情况未能直接结算的，可持相关票据和资料到医疗保险经办机构办理零星报销手续。医疗保险经办机构应在规定的时间内完成审核和报销工作。

支付标准与限额

1.起付标准：参保人员在就医时，需要先自付一定数额的医疗费用，超过起付标准的部分才能由基本医疗保险基金按规定支付。起付标准根据医疗机构的级别和类型确定，一般来说，三级医疗机构的起付标准高于二级医疗机构，二级医疗机构的起付标准高于一级医疗机构。

2.支付比例：基本医疗保险基金对符合支付范围的医疗费用，按照一定的比例进行支付。支付比例根据医疗机构的级别、参保人员的类别等因素确定。一般来说，在基层医疗机构就医的支付比例高于在上级医疗机构就医的支付比例。

3.最高支付限额：基本医疗保险基金在一个年度内对参保人员的医疗费用支付有最高限额。超过最高支付限额的部分，基本医疗保险基金不再支付