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中医针灸面瘫门诊病历范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

左侧面部肌肉瘫痪、口眼歪斜[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]晨起洗漱时，突然发现左侧面部活动不利，漱口时水从左侧口角流出，左眼闭合不全，未予重视。随后症状逐渐加重，左侧额纹变浅，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，遂来我院就诊。发病以来，患者无发热、头痛、头晕，无肢体麻木、无力，饮食、睡眠尚可，二便正常。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.整体状况

神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。

3.头面五官

头颅无畸形，头发分布均匀。左侧额纹变浅，不能皱眉；左眼裂增大，闭合不全，Bell征阳性（闭眼时眼球向上外方转动，露出白色巩膜）；左侧鼻唇沟变浅，口角下垂，向右侧歪斜；鼓腮时左侧漏气，吹口哨不能；示齿时左侧面肌运动障碍。右侧面部表情肌运动正常。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物。鼻外观正常，通气良好，无流涕。口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

6.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

8.四肢脊柱

四肢关节无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。脊柱无侧弯、畸形，棘突无压痛。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、专科检查

1.面神经功能评估

采用House-Brackmann面神经功能分级系统，患者左侧面神经功能为Ⅳ级（中度功能障碍：明显的面肌无力，可有可无联动，同侧额部运动轻微减弱，闭眼不全，口角明显不对称）。

2.肌电图检查

左侧面神经传导速度减慢，波幅降低，提示左侧面神经损伤。

十、辅助检查

1.血常规

白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，均在正常范围内。

2.血糖

空腹血糖5.5mmol/L，正常。

3.头颅CT

未见明显异常，排除颅内病变所致面瘫。

十一、中医诊断

1.病名：面瘫

2.证型：风痰阻络证

3.辨证依据

患者突然起病，左侧面部肌肉瘫痪、口眼歪斜，结合舌象、脉象，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。风邪侵袭面部经络，风性善行数变，故发病急骤；痰浊内阻，阻滞经络气血运行，导致面部肌肉失养，出现口眼歪斜等症状。风痰相搏，上扰清窍，故见舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

十二、西医诊断

1.疾病名称：特发性面神经麻痹

2.诊断依据

（1）急性起病，晨起突然出现左侧面部肌肉瘫痪、口眼歪斜。

（2）左侧额纹变浅，不能皱眉，左眼闭合不全，Bell征阳性，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂，向右侧歪斜，鼓腮漏气等面神经周围性损害的表现。

（3）头颅CT未见明显异常，排除颅内病变。

（4）肌电图检查提示左侧面神经损伤。

十三、治疗方案

1.针灸治疗

（1）治则：祛风通络，疏调经筋。

（2）处方

①面部局部选穴：阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、四白、颧髎、迎香、地仓、颊车、下关、牵正。

②远端选穴：合谷、太冲、足三里、风池。

（3）操作方法

①面部穴位：常规消毒后，选用0.25mm×25mm毫针，阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎等穴位平刺，进针0.3-0.5寸；四白、颧髎、迎香等穴位斜刺，进针0.5-0.8寸；地仓透颊车，选用0.25mm×40mm毫针，从地仓穴进针，向颊车穴透刺，进针1.5-2寸；下关直刺，进针0.8-1.2寸；牵正斜刺，进针0.5-1寸。得气后，行平补平泻手法，留针30分钟。

②远端穴位：合