右上肺大叶性肺炎病历模板.docx

右上肺大叶性肺炎病历模板

右上肺大叶性肺炎病历

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

发热、咳嗽、咳痰伴胸痛[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，呈稽留热型，伴有寒战。同时出现咳嗽，为刺激性干咳，后渐转为咳铁锈色痰，量不多。自觉右侧胸部疼痛，呈刺痛样，于咳嗽及深呼吸时加重，无放射痛。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。