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消化科主治医师专业实践能力模拟题及答案

一、案例分析题（共4题，每题25分）

案例1

患者男性，52岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便1天”就诊。3年来患者每于秋冬季节出现上腹痛，呈烧灼样，餐后2-3小时明显，进食后可缓解，偶有夜间痛，未规律诊治。1天前无诱因腹痛加重，排黑色成形便2次，总量约200g，伴头晕、乏力，无呕血、发热。既往体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史，吸烟20年（10支/日），饮酒15年（白酒约100ml/日）。

查体：T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音8次/分。

实验室检查：血常规：Hb92g/L，RBC3.1×1012/L，WBC7.8×10?/L，PLT205×10?/L；粪隐血（+++）；肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，ALB38g/L，Cr78μmol/L，BUN8.9mmol/L；胃镜检查（急诊）：胃窦小弯侧见一约1.2cm×1.0cm溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血水肿，可见裸露血管。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

问题3：请提出下一步治疗方案（包括紧急处理及长期管理）。

案例2

患者女性，48岁，因“腹胀、尿少2周，加重伴意识模糊1天”入院。患者有“乙肝肝硬化”病史5年，长期服用恩替卡韦抗病毒治疗，未规律监测肝功能。2周前无诱因出现腹胀，尿量减少至约500ml/日，自行服用“呋塞米20mgbid”，症状未缓解。1天前家属发现其反应迟钝，答非所问，呼之能应，无抽搐、呕吐。

查体：T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，扑翼样震颤（+）。心肺无异常。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：Hb90g/L，WBC3.2×10?/L，PLT65×10?/L；肝功能：TBil56μmol/L，DBil32μmol/L，ALT45U/L，AST58U/L，ALB28g/L，INR1.5；血氨：110μmol/L（正常＜55μmol/L）；腹部B超：肝硬化，脾大，大量腹水，门静脉内径1.4cm。

问题1：该患者意识模糊的最可能原因是什么？诊断依据有哪些？

问题2：需完善哪些检查以明确病情严重程度？

问题3：请制定详细的治疗方案（包括针对原发病及并发症的处理）。

案例3

患者男性，35岁，因“反复腹泻、黏液脓血便2年，加重1周”入院。2年来患者每于劳累或饮食不当后出现腹泻，4-6次/日，为黏液脓血便，伴左下腹隐痛，便后缓解，无发热、盗汗。曾在外院查粪常规：WBC（++），RBC（+），粪培养（-）；肠镜检查提示“直肠至降结肠黏膜充血水肿，可见连续性糜烂及浅溃疡，附脓性分泌物，血管纹理消失”；病理：黏膜慢性炎，隐窝脓肿形成。1周前因饮酒后症状加重，腹泻8-10次/日，脓血便增多，伴里急后重，体重下降3kg。

查体：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。消瘦，左下腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音活跃（6次/分）。

实验室检查：血常规：Hb105g/L，WBC12.5×10?/L，PLT350×10?/L；ESR45mm/h，CRP32mg/L；粪常规：WBC（+++），RBC（++），隐血（+）。

问题1：该患者的最可能诊断及临床分型（根据蒙特利尔分类）？

问题2：需与哪些疾病进行鉴别（至少列出3种）？

问题3：请给出活动期的治疗方案（包括药物选择及剂量调整原则）。

案例4

患者女性，60岁，因“突发上腹痛6小时”急诊就诊。6小时前无诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐3次（为胃内容物），无呕血，无发热、黄疸。既往有“胆囊结石”病史3年，未手术。

查体：T38.2℃，P110次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。急性痛苦面容，皮肤湿冷，全腹压痛（+），以上腹为著，伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（1次/分）。

实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC15.2×10?/L，NEUT%89%；血淀粉酶：1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶：850U/L（正常＜60U/L）；血生化：Glu11.2mmol/L，Ca2?1.9mmol/L，ALT85U/L，AST7