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压力性损伤临床护理及分期

压力性损伤，曾被广泛称为压疮或褥疮，是临床护理工作中常见的棘手问题，尤其多见于长期卧床、活动受限或感觉障碍的患者。它不仅增加了患者的痛苦，延长了住院时间，加重了家庭和社会的经济负担，更可能引发严重感染等并发症，直接威胁患者的生命安全。因此，深入理解压力性损伤的发生机制、准确掌握其临床分期，并实施科学有效的护理干预，是每一位临床护理人员必备的专业素养。本文将围绕压力性损伤的分期及临床护理要点进行阐述，旨在为临床实践提供有益的参考。

一、压力性损伤的分期与临床表现

准确的分期是制定合理护理计划和评估治疗效果的基础。目前，临床广泛采用的是美国国家压疮咨询小组（NPUAP）的分期系统，该系统根据损伤的深度和组织受累情况进行划分。

（一）Ⅰ期压力性损伤：皮肤完整，局部发红

此期为损伤的最早阶段，表现为局部皮肤完整，但出现指压不变白的红斑。肤色较深的患者可能难以识别红斑，但其皮肤颜色可能与周围区域存在明显差异，可伴有皮温升高或降低、组织硬度改变或感觉异常（如疼痛、瘙痒）。红斑的出现提示局部组织已受到压力或剪切力的影响，血液循环出现障碍。此期损伤是可逆的，及时干预可防止进一步发展。

（二）Ⅱ期压力性损伤：部分皮层缺失，浅表溃疡

损伤累及表皮或真皮，表现为浅表性溃疡。溃疡创面呈粉红色，外观可呈现为完整的水疱、破裂的水疱或浅表的开放性溃疡。创面无腐肉，也无瘀伤（除非在肤色较深的个体中难以判断）。此期应与皮肤撕裂伤、失禁相关性皮炎、浸渍损伤或表皮脱落相鉴别。护理的重点是保护创面，促进上皮组织修复。

（三）Ⅲ期压力性损伤：全皮层缺失，皮下脂肪可见

损伤已深入皮下组织，但尚未穿透筋膜。创面可呈现为较深的crater状，皮下脂肪组织可见，但骨骼、肌腱或肌肉并未外露。创面底部可能存在腐肉，但并未完全覆盖创面。此期损伤可能伴有潜行或窦道，尤其在骶尾部、股骨大转子等脂肪丰厚的部位。创面深度因解剖位置而异，如鼻梁、耳朵等无皮下脂肪的部位发生Ⅲ期损伤则可能表现为浅表溃疡。

（四）Ⅳ期压力性损伤：全层组织缺失，骨、肌腱或肌肉外露

损伤穿透皮下组织，直达筋膜、肌肉、骨骼或其他支撑结构（如肌腱、关节囊）。创面底部可见骨骼、肌腱或肌肉组织外露或直接触及。创面中可能存在腐肉或焦痂，通常伴有潜行和窦道。此期损伤极易合并感染，如骨髓炎等，愈合难度极大，严重影响患者的生活质量。

（五）不可分期压力性损伤：全层组织缺失，创面被腐肉或焦痂覆盖

创面被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）完全覆盖，无法确定损伤的实际深度。只有当腐肉或焦痂被彻底清除后，才能明确其为Ⅲ期或Ⅳ期压力性损伤。对于稳定的焦痂（如足跟部，干燥、牢固、完整、无红肿或波动感），通常不建议过早清除，因其可起到自然屏障的作用。

（六）深部组织损伤：皮肤完整或破损，局部出现紫色或栗色改变

表现为局部皮肤完整但出现颜色改变，如紫色或栗色，或形成充血的水疱。这些变化是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于深部组织，导致皮下软组织受损。与周围组织相比，受损区域可能先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、皮温升高或降低。肤色较深的患者可能难以发现颜色变化。此期损伤可能迅速发展为深层组织的破溃，也可能在妥善处理后逐渐恢复。

二、压力性损伤的临床护理要点

压力性损伤的护理强调“预防为先，防治结合”的原则。对于已发生的压力性损伤，则需要根据其分期特点，采取个体化的综合护理措施。

（一）预防为先，防患未然

预防是控制压力性损伤最经济有效的方法。

1.风险评估：对所有入院患者，尤其是高危人群（如老年、营养不良、活动受限、感觉障碍、大小便失禁等），应尽早使用有效的风险评估工具（如Braden评分、Norton评分）进行评估，并根据病情变化动态复评，及时识别高危个体。

2.减轻局部压力与剪切力：这是预防压力性损伤的核心措施。

*定期翻身与体位摆放：鼓励和协助患者定期改变体位，一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止剪切力造成皮肤损伤。体位摆放时，应使骨隆突处悬空，可使用软枕、泡沫垫等辅助器具，保持患者处于舒适且能有效减压的体位。

*使用减压装置：根据患者的风险等级和具体情况，选择合适的减压床垫（如气垫床、泡沫床垫、水床等）和座椅减压垫。

3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激（如汗液、尿液、粪便）。清洁皮肤时使用温和的清洁剂，动作轻柔，避免用力擦拭。对于易受摩擦的部位（如肘部、足跟），可使用皮肤保护剂。

4.营养支持：良好的营养状况是预防和促进压力性损伤愈合的重要基础。评估患者的营养状况，对于存在营养不良风险或已发生营养不良的患者，应及时给予营养支持，包括调整饮食结构、补充蛋白质、维生素及微量元素，必要时遵医嘱给予肠内或