口腔修复患者知情同意书标准版.docxVIP

患者基本信息

*姓名：_______________

*性别：_______________

*出生日期：____年____月____日

*联系电话（可选）：_______________(此处可留固定电话或其他非手机号联系方式)

*就诊日期：____年____月____日

病情告知与修复方案建议

尊敬的患者：

您好！

经检查，您的口腔内存在以下需要修复的问题：

_________________________________________________________________________________

（例如：#某#某牙缺失/龋坏/折裂/松动等，具体牙位及状况由医生填写）

针对您的口腔情况，医生经过检查和评估，向您告知并建议以下口腔修复方案：

1.建议方案：_________________________

（例如：种植义齿修复、固定桥修复、可摘局部义齿修复、全口义齿修复、嵌体、冠修复等，请具体说明修复的牙位和数量）

*主要优点：_________________________________________________________

*可能存在的局限性或风险：（详见下文“预期效果与可能风险”）

2.其他可选方案（如适用）：

*方案一：____________________

*主要优点：____________________

*可能存在的局限性或风险：____________________

*方案二：____________________

*主要优点：____________________

*可能存在的局限性或风险：____________________

预期效果与可能风险（针对建议方案）

一、预期效果：

医生将尽力通过上述建议的修复方案，达到以下合理预期：

1.恢复或改善您受损牙齿/缺失牙区域的咀嚼功能。

2.改善或恢复您的口腔美观及发音功能（如涉及前牙区修复）。

3.保护剩余牙体组织、牙周组织及颞下颌关节的健康。

4.修复体在正常使用和良好维护下，可预期达到一定的使用寿命（具体因修复方式、材料、个体口腔条件及维护情况而异）。

二、可能存在的风险、并发症及注意事项：

任何医疗操作都存在一定风险，口腔修复治疗也不例外。尽管医生会尽力避免，但基于个体差异及现有医疗技术水平，仍可能出现以下情况：

1.治疗过程中的不适或轻微并发症：

*备牙（磨牙）时可能出现牙齿敏感、酸痛，一般可逐渐缓解；极少数情况下可能导致牙髓（牙神经）暴露，需要进行根管治疗（“杀神经”）。

*术后可能出现短暂的局部疼痛、肿胀、咬合不适，通常可通过药物或自行缓解。

*极少数情况下可能出现牙龈或口腔黏膜损伤、出血或感染，需及时就诊处理。

2.对修复材料的反应：

*极少数患者可能对修复体所用材料（如金属、树脂、瓷等）出现过敏反应或刺激症状，表现为局部黏膜红肿、瘙痒、疼痛等，届时可能需要去除并更换其他材料。

3.修复体相关问题：

*修复体（如冠、桥、嵌体、活动义齿、种植体上部结构等）可能出现松动、脱落、破损、折裂、崩瓷（针对烤瓷修复体）等情况，可能需要重新粘固、修理或更换。

*修复体边缘可能出现微渗漏，导致继发龋（蛀牙）。

*活动义齿初戴时可能有异物感、发音不清、恶心等不适，需要一段时间适应和多次调整。

*固定修复体或种植修复体可能出现咬合过高或过低，导致咀嚼不适或颞下颌关节不适，需要调改。

*种植修复手术相关风险：包括但不限于局部血肿、感染、神经损伤（可能导致麻木、疼痛）、种植体周围炎、种植体松动、失败、上颌窦穿通、下颌神经管损伤等，严重者可能需要手术取出种植体。

4.基牙或邻牙问题：

*作为固定桥基牙的牙齿，可能因负担过重、自身条件变化等原因出现松动、疼痛、牙髓炎、根尖周炎等，严重时可能需要拆除修复体并进行根管治疗，甚至拔除。

*邻牙可能因食物嵌塞等原因发生龋坏或牙周组织炎症。

5.咬合与关节问题：

*修复后可能出现咬合关系改变，或因适应不良导致颞下颌关节区疼痛、弹响、张口受限等。

6.美观与发音问题：

*修复体的颜色、形态、大小可能与您的期望值或自然牙存在一定差异，难以达到完美匹配。

*尤其是活动义齿，在发音和美观上可能与固定修复体有差距。

7.远期效果的不确定性：

*修复体的使用寿命受多种因素影响，如口腔卫生维护、饮食习惯、咬合力大小、全身健康状况等，无法保证永久使用。

*随着时间推移，牙槽骨会发生生理性吸收，可能导致活动义齿固位力下降、种植体周围骨吸收，需要调整或更换修复体