成人急性心力衰竭护理实践指南改.pptVIP

内二科陈军军;

此文发表在：中国护理管理2016年9月15日第16卷第9期1179

由国家心血管病中心中国医师协会心力衰竭专业委员会北京护理学会联合组织和编写，历时3年。

;由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的“2016中国心脏大会（CHC）”近日在北京召开，在护理论坛开幕式上，作为本次论坛的重要内容，我国首部心血管护理实践指南——《成人急性心力衰竭护理实践指南》发布。

该指南由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会联合组织和实施编写，编写过程历时近3年。该指南完善了对急性心力衰竭（AHF）患者的全程标准化无缝管理，细化了干预措施的指导内容。

;心力衰竭是由于心脏结构和（或）功能异常导致的心室充盈和（或）射血能力受损的一种临床综合征。

心力衰竭的症状和体征在短时间内快速发生失代偿或恶化称为急性心力衰竭，包括新（首次）发生心力衰竭和原有慢性心力衰竭出现了急性失代偿。患者临床症状严重，常危及生命，须紧急救治。;护理人员是急性心力衰竭多学科管理团队的重要组

成部分。为了科学引导临床及社区护士规范地进行

急性心力衰竭的护理实践，国家心血管病中心、中

国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会心

血管专业委员会组织护理、医学及方法学专家，联

合制定了《成人急性心力衰竭护理实践指南》，供

护理人员参考。;本指南基于目前可获得的最佳临床证据制定而成，

涵盖了急性心力衰竭护理的干预措施，引用的大部

分证据都与急性心力衰竭发病后紧急救治有关，是

急诊室、监护室、病房、社区护理人员开展急性心

力衰竭管理的临床决策参考工具。可用于：

①提供临床护理的推荐意见；②制定循证护理实践方案；③制定护理实践的评价标准；④规范培训

护理人员。;作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护理人员需要结合具体临床情况执行。另外，本指南应与中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》联合使用，后者提供了急性心力衰竭治疗相关的干预措施及推荐意见。

;本指南依据WHO推荐的证据推荐分级的评

价、制定与评估体系进行编制。指南制定小

组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的

回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师

和护士）访谈及心血管护理领域专家小组会

议等方式，整理出9个急性心力衰竭护理面

临的临床问题，将其转化为PICO模式。;急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时内（如急性心肌梗死引起的急性心力衰竭），或在1周内恶化（如慢性心力衰竭急性失代偿）。不熟知急性心力衰竭症状，可能导致延迟寻求医疗帮助。对于可疑急性心力衰竭，快速症状评估，有助于加快患者接受专科治疗的速度；使用有效的临床评估工具，有助于提高诊断准确性；系统评价显示，在院外，借助带有监测功能的植入式心脏复律除颤器（ICD）等远程监测设备早期识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别。;（1）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过重引起心功能恶化、组织灌注减少，患者症状从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15～20次/min；急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达30～50次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音；心源性休克主要表现为持续性低血压，收缩压90mmHg，且持续30min以上。;（2）慢性心力衰竭急性失代偿（加重）患者常见

症状及体征，据ADHERE研究显示，排在前四位的

症状或体征是呼吸困难（89%）、肺部啰音

（68%）、下肢水肿66%）、乏力（32%）。;（3）出现呼吸困难的患者，护士应尽早予以连续

心电监测（包括心率/律、血压、呼吸频率、血氧

饱和度），须在几分钟内完成；伴胸痛时，应协

助医师在最初30～60min内，排查急性冠脉综合

征。;（4）对于呼吸困难严重（呼吸频率25次/min，

呼吸窘迫，吸氧状态下SaO290%）、血流动力学

不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率

40次/min或130次/min）的患者，须立即施

紧急救助。;（5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺

部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床

边分级。

（6）护理人员应熟悉急性心力衰竭常见检查项目及其意义。;（7）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因。

（8）可疑急性心力衰竭评价工具有Baggish评分系统、急性心力衰竭早期预警评分系统。Bagg