泰康在线门急诊医疗保险条款 (2).pdfVIP

泰康在线财产保险股份有限公司

门急诊医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或者其

他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条本合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订

立时对被保险人有保险利益的其他人。除未成年人的父母外，投保人不得为无民事行为能

力人投保本保险。

保险责任

第四条投保人为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时，自本合同生

效之日起一定期间为等待期，具体期间在保险单中载明。不间断连续投保本保险的保险合

同无等待期。

被保险人因遭受意外伤害事故发生门诊或者急诊的，保险责任无等待期。

在等待期内，被保险人非因意外伤害事故发生门诊或者急诊的，保险人不负责承担赔

偿门急诊医疗费用保险金的责任。

第五条在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故或在等待期后经医院确诊

罹患疾病，并经医院诊断必须进行必要的门急诊治疗的，保险人对被保险人支出的门急诊

（不包括急诊留院观察期）医疗费用（以下简称“门急诊医疗费用”），且发生的单次门急

诊医疗费用金额超过保险单载明的免赔额时，按如下约定承担保险责任：

（一）若被保险人未从社会基本医疗保险、公费医疗、商业性门急诊费用补偿型医疗保

险、其他政府机构或者社会福利机构获得门诊或者急诊医疗费用补偿，保险人按如下公式赔

偿门急诊医疗保险金：

门急诊医疗保险金＝（门急诊医疗费用－免赔额）×门急诊医疗赔付比例A

（二）若被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、商业性门急诊费用补偿型医疗保

险、其他政府机构或者社会福利机构获得门诊或者急诊医疗费用补偿（以下简称“已获得的

门急诊费用补偿”），保险人按如下公式赔偿门急诊医疗保险金：

门急诊医疗保险金＝（门急诊医疗费用－已获得的门急诊费用补偿－免赔额）×门急

诊医疗赔付比例B

上述“免赔额”指单次免赔额，即对被保险人发生的单次门急诊医疗费用，保险人均

需扣除一次免赔额后承担保险责任，当单次门急诊医疗费用低于保险单载明的免赔额时，

该次门急诊医疗费用不予赔偿。

第六条本合同所约定的门诊或者急诊医疗费用是符合当地社会基本医疗保险规定

支付范围内的医疗费用。

1/7

第七条本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人发生

的单次门急诊医疗费用已从社会基本医疗保险、公费医疗、商业性门急诊费用补偿型医疗

保险、其他政府机构或者社会福利机构等其他渠道获得补偿，保险人仅对于剩余部分的门

急诊医疗费用根据本合同约定进行赔偿，并以本合同约定的单次门急诊医疗保险金额为限，

保险期间内累计赔偿的门急诊医疗保险金数额之和以本合同的总保险金额为限。

本合同的免赔额、赔付比例及保险金额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定并

在保险单中载明。

责任免除

第八条因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担赔偿保险金

的责任：

（一）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病

和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（二）感染艾滋病病毒或者患艾滋病、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布

的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（三）不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流

产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或者由前述任一原因引起

的并发症；

（四）《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病（不含病毒性

肝炎），或者国家有关法律、法规、规范性法律文件规定的法定传染病。前述传染病定义

以《中华人民共和国传染病