泰康在线个人终末期肾病医疗保险条款 (2).pdfVIP

泰康在线财产保险股份有限公司

个人终末期肾病医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”)由保险条款、保险单或者其他保险凭证、

投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共

同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条本合同首次投保或非续保时被保险人年龄应为18周岁（含）至55周岁（含）。

第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立

时对被保险人具有保险利益的其他人。

第四条除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本合同或者非续保本合同时，自本合同生效之日

起90日（含第90日）为等待期。投保人续保本合同的无等待期。

被保险人在等待期内经医院初次确诊罹患本合同约定的终末期肾病，无论其治疗是否

延续到等待期后，保险人均不承担赔偿保险金的责任，且本合同终止，保险人向投保人无

息退还所交保险费。

第六条在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定

的终末期肾病，在医院经具有相应资质的医生诊断必须接受相关治疗的，保险人根据合同约

定承担以下保险责任：

（一）住院医疗费用保险金

被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的终末期肾病，并在医院经具有相

应资质的医生诊断必须住院治疗的，保险人对被保险人在住院期间发生的应当由被保险人支

付的必需且合理的住院医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的赔偿比例进

行赔偿。

（二）特殊门诊医疗费用保险金

被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的终末期肾病，并在医院经具有相

应资质的医生诊断必须接受特殊门诊治疗的，保险人对于被保险人在特殊门诊治疗期间发生

的应当由被保险人支付的必需且合理的特殊门诊医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按照

本合同约定的赔偿比例进行赔偿。

特殊门诊治疗包括：

（1）门诊肾透析；

（2）器官移植后的门诊抗排异治疗。

保险人对于符合本合同第六条载明的第（一）、（二）项保险责任范围内的费用的累

1/10

计赔偿金额以本合同约定的保险金额为限，当保险人一次或累计赔偿金额达到保险金额时，

保险人对被保险人的保险责任终止，本合同终止。

第七条合同中所指免赔额指年免赔额。被保险人已获得的医疗费用补偿（指除社会

基本医疗保险和公费医疗保险以外被保险人从其他途径获得的医疗费用补偿）可抵扣年免

赔额。本合同第六条载明的第（一）、（二）项保险责任共用免赔额。

第八条本合同第六条载明的第（一）、（二）项保险责任适用医疗费用补偿原则。

若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权

人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人

仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本合

同的约定进行赔偿，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被

保险人实际发生的医疗费用。被保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于

已获得的医疗费用补偿。

第九条被保险人以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔偿比例为A。被保险

人未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔偿比例为B。赔偿比例A、赔偿比例B由投保

人和保险人协商确定，并在保险单中载明。

责任免除

第十条对于被保险人因以下任何原因或情形，导致被保险人发生医疗费用的，或在

下列期间发生的任何费用，保险人不承担赔偿保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施,或被政府依法

拘禁或入狱期间伤病；

（三）被保险人酗酒、殴斗、主动吸食或注射毒品，违反规定使用麻醉或精神药品；

（四）战争（无论宣战与否）、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（五）核爆炸、核辐射或核