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消化内科常见护理诊断及护理目标、措施

一、体液不足

体液不足：与呕吐、腹泻导致的体液丧失及摄入量不足有关。

【护理目标】呕吐或腹泻缓解，无严重并发症发生。

【护理措施】

1.病情观察

(1)定时测量和记录生命体征及意识状态。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，甚至休克。腹泻严重时因碱性物质含量高的小肠液丧失，可导致代谢性酸中毒，常有呼吸加深加快；如持续性呕吐，因丧失大量胃酸而导致代谢性碱中毒，呼吸浅而慢。病情严重时可出现意识障碍。

(2)准确观察和记录呕吐、腹泻的次数、性状、量、颜色、气味和伴随症状等，记录每日的液体出入量、尿相对密度、体重、皮肤弹性，并估算脱水的程度。

2.一般护理

(1)病情较重者应卧床休息，病室环境整洁、安静、舒适。

(2)制定出每日的摄入水量计划每日应补充的液量是：①已经损失量；②当日生理需要量；③当日的额外损失量。补液的成分的确定，除根据临床表现外，主要依靠化验检查确定Na+、K+、Ca2+、C1_的量，依照缺什么补什么，缺多少补多少的原则，制定出每日无机盐类的摄入量。补液的方式则可以根据病情而定：严重体液不足与电解质失衡者，主要以静脉滴注方式予以纠正；而对于轻度失衡者则以口服补充为主要方式进行调整。口服补液时，应注意少量多次，避免引起恶心、呕吐，在病情允许的情况下可尽量提供患者喜欢的饮料。补液的计划一定要具体，如橘子汁100mL；糖盐水800mL，而不能以“橘子汁、糖盐水适量”这种模糊的方式表达；口服补液也可通过食物调整。

(3)饮食以少渣、易消化为主，避免生冷、多纤维及刺激性强的食物，根据医嘱可分别给予禁食、流质、半流质饮食。

3.对症护理

呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕予清水漱口。腹泻频繁者，便后温水清洗肛门周围，以免肛周皮肤糜烂。

及时更换污染的衣物、被褥等；开窗通气以除去异味。

4.心理护理安慰、体贴患者，语言和态度上表示对患者的关心，以消除患者不安情绪，减轻患者的紧张及恐惧。

二、体液过多

体液过多：与水电解质代谢紊乱及水钠潴留有关

【护理目标】水肿减轻，无相关并发症

【护理措施】

针对水肿监测皮肤褥疮迹象轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干如果可能，避免用胶带。少每2h更换体位一次。

评估静脉淤滞的迹象。

在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。

评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。

教患者读食品商标上盐的含量。避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。用醋代替食盐。

指导患者不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。

针对上肢淋巴回流受阻将上肢放于枕头上抬高。在健侧量血压。不在患侧注射或静脉点滴。保护患肢以免受伤。教患者避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。提醒患者如出现患肢红、肿、

记录大便的次数和颜色、形状。

五、排便型态改变：腹泻

腹泻：与胃肠功能紊乱有关

【护理目标】

病人主诉排便次数减少

能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识

【护理措施】

评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

评估病人脱水体征。

注意消毒隔离，防止交*感染。

提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

按医嘱给病人用有关药物。

按医嘱给病人补足液体和热量。

告诉病人有可能导致腹泻的药物。

指导病人良好卫生生活习惯。

对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。

六、营养失调

营养失调：低于机体需要量，与胃肠道消化吸收障碍、进食量少有关。

【护理目标】

患者能复述导致营养状况不良的原因及饮食对疾病恢复的重要性。

制定每天能经口摄入的营养计划的品种与数量。

患者的营养状况改善。

【护理措施】

病情观察观察并记录患者每日进餐次数、品种、数量，以了解其摄入营养能否满足机体需要。定期测量体重，监测有关营养指标，如血红蛋白浓度、血清白蛋白量等，了解营养状况的改善。

评估体重低于标准体重的20%以上。（男性标准体重（Kg）=身高（cm-100，女性标准体重（Kg）=身高（cm-105，）；三头肌皮褶厚度、上臂中围均小于正常值的60%均为消瘦。

—般护理

为患者创造良好的进餐环境，避免不良刺激，如噪声、不良气味等；应避免在患者用餐前进行令人不愉快的治疗和护理，如换药、灌肠等。鼓励患者摄入高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，宜少量多餐。

做好口腔护理：营养不良的患者，因机体抵抗力差，口腔易发生感