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《医疗质量管理办法》(新)

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的基础，对于提高医疗服务水平、保障人民群众健康权益具有重要意义。

本办法适用于各级各类医疗机构。医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

医疗机构应当以患者为中心，以医疗质量为核心，将医疗质量管理纳入医疗机构的战略和日常管理工作，建立健全医疗质量管理相关规章制度，不断提高医疗服务的安全性和有效性。

第二章组织机构和职责

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。其主要职责包括：制定全国医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南；指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理工作；组织开展医疗质量监测和评估；对重大医疗质量事件进行调查和处理等。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。具体职责有：贯彻落实国家医疗质量管理相关制度、规范和标准；制定本行政区域内医疗质量管理的具体措施；对本行政区域内医疗机构的医疗质量管理工作进行监督检查；组织开展本行政区域内医疗质量培训和宣传教育等。

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织实施本机构的医疗质量管理工作。其职责包括：制定并实施本机构医疗质量管理制度、规范和标准；组织开展医疗质量监测和评估；对医疗质量问题进行分析和整改；组织开展医疗质量培训和教育等。

同时，医疗机构应当建立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员包括医疗管理、临床、医技、护理等相关部门负责人和具有高级技术职务的人员。医疗质量管理委员会的职责是：制定本机构医疗质量管理目标和计划；审议本机构医疗质量管理制度、规范和标准；分析本机构医疗质量状况，提出改进措施和建议；对本机构重大医疗质量事件进行讨论和决策等。

第三章医疗质量安全核心制度

首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医师应当对患者进行详细的问诊、检查，做出初步诊断，并给予相应的治疗。对于诊断不明确或病情复杂的患者，首诊医师应当及时请上级医师会诊或转诊至相关科室。

三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师进行查房的制度。主任医师（或副主任医师）每周至少查房1-2次，主治医师每日查房1次，住院医师每日至少查房2次。查房内容包括了解患者病情变化、检查诊疗措施执行情况、进行病情分析和讨论等。通过三级查房，能够及时发现和解决患者的问题，确保医疗质量。

会诊制度是指当患者的病情超出本科室诊疗范围或需要多学科协作诊疗时，邀请其他科室或医疗机构的医师进行会诊的制度。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊等。会诊医师应当认真查阅患者病历资料，详细了解病情，提出会诊意见和建议。申请会诊的科室应当积极配合会诊医师的工作，及时执行会诊意见。

分级护理制度是指根据患者病情的轻重缓急和自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并按照相应的护理标准进行护理的制度。护理人员应当严格按照分级护理标准，密切观察患者病情变化，做好基础护理、专科护理和生活护理等工作。

值班和交接班制度是指医疗机构为保证医疗服务的连续性，安排医师、护士等人员值班，并在值班人员之间进行交接班的制度。值班人员应当坚守岗位，履行职责，及时处理患者的病情变化。交接班时，应当认真交接患者的病情、治疗情况、护理措施等内容，确保医疗工作的连续性和安全性。

疑难病例讨论制度是指对于诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的疑难病例，由医疗机构组织相关专业人员进行讨论的制度。讨论内容包括患者的病史、症状、体征、检查结果、诊断和治疗方案等。通过疑难病例讨论，能够集思广益，为患者制定更加合理的诊疗方案。

急危重患者抢救制度是指对于急危重患者，医疗机构应当立即组织抢救的制度。抢救工作应当争分夺秒，严格按照抢救流程进行。抢救过程中，应当密切观察患者的生命体征变化，及时调整抢救措施。同时，应当做好抢救记录，包括抢救时间、措施、用药等内容。

手术分级管理制度是指根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级，并对不同级别手术的审批权限和实施人员进行规定的制度。医疗机构应当建立手术分级管理档案，对手术医师的资质和手术权限进行严格审核和管理。手术医师应当严格按照手术分级管理规定，开展相应级别的手术。

死亡病例讨论制度是指患者死亡后，应当在规定时间内组织相关人员进行死亡病例讨论的制度