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医院住院病历书写规范

病历，作为医疗活动的原始记录与法律文书，其质量直接反映医院的诊疗水平与管理能力，更与患者安全、医疗质量息息相关。一份规范、完整、详实的住院病历，不仅是临床医师进行诊断、治疗、科研教学的重要依据，亦是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定时不可或缺的关键性文件。因此，熟练掌握并严格遵守住院病历书写规范，是每一位临床医师的基本素养与核心技能。本文旨在结合临床实践，对住院病历书写的核心要素与常见要点进行系统性阐述，以期为临床工作者提供有益的参考。

一、病历书写的基本原则与总体要求

病历书写首要遵循的是真实性原则。每一份记录都必须源于客观事实，如实反映患者的病情、检查结果、医师的判断及所采取的诊疗措施，杜绝主观臆断与虚构。其次是准确性，要求对症状、体征、数据的描述精准无误，术语使用规范，避免模糊不清或易产生歧义的表述。完整性亦是核心，病历的各个组成部分应齐全，各项内容应详尽，不得遗漏重要信息。及时性原则要求病历记录应在规定时间内完成，尤其是如首次病程记录、抢救记录等时效性强的文件，以保证记录的鲜活度与准确性。此外，病历书写还应符合规范性，包括格式统一、字迹清晰（或电子录入规范）、语句通顺、标点正确，并严格使用医学术语。

二、住院病历的基本构成与书写要点

一份标准的住院病历通常包含以下核心部分，各部分既有其独立性，又相互关联，共同构成对患者诊疗过程的完整叙事。

（一）入院记录

入院记录是患者入院时情况的综合反映，要求在患者入院后24小时内完成（对于急危重症患者，应在入院后即刻完成或6小时内完成首次病程记录，并于24小时内补齐入院记录）。其内容应包括：

1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息看似基础，却关乎病历的识别与责任归属，务必准确无误。

2.主诉：是促使患者本次入院就医的最主要症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字，能高度概括病情。例如：“咳嗽咳痰伴发热X天”，而非冗长的病情描述。

3.现病史：是入院记录的核心，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。需围绕主诉展开，按时间顺序描述，包括起病情况（时间、地点、诱因）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果、诊断及用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗效）以及目前的一般状况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。书写时应突出重点，层次分明，避免流水账式记录，同时注意与既往史、系统回顾的衔接与鉴别。

4.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）、预防接种史等。书写时应注意询问的全面性，避免遗漏可能影响本次诊疗的重要信息。

5.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好及量）、职业及工作条件（有无粉尘、毒物接触史）、有无冶游史、有无重大精神创伤史等。女性患者若涉及与妇科或生育相关疾病，其个人史中部分内容可能与婚育史重叠，需灵活处理。

6.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，或绝经年龄）、生育史（孕产胎次、分娩情况、有无流产、早产、死胎、手术产史，子女健康状况）。

7.家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其注意有无多基因遗传病或与本次疾病相关的疾病史。

8.体格检查：按系统顺序进行，要求全面、系统、准确。内容包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般状况（发育、营养、神志、体位、步态、面容与表情）、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾、肾等）、肛门直肠及外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统（生理反射、病理反射）等。记录时不仅要描述阳性体征，有鉴别意义的阴性体征也应记录。

9.辅助检查：记录患者入院前所作的与本次疾病相关的各项检查结果，包括检查日期、检查机构、项目名称及结果。对于重要的阳性结果或具有鉴别诊断意义的阴性结果，应重点突出。

10.初步诊断：根据患者入院时的情况，综合分析所获得的病史、体格检查及辅助检查资料，作出的初步判断。诊断应按主次顺序排列，主要诊断在前，并发症和合并症在后。诊断名称应规范，使用国际或国内通用的标准病名。

11.诊断依据：列出支持初步诊断的主要临床依据，包括病史、症状、体征及辅助检查结果。

12.鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据，以及支持或不支持的理由。

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