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2025年老年认知功能评估合同协议

甲方（评估机构）：[甲方机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[甲方机构地址]

联系电话：[甲方联系电话]

统一社会信用代码/身份证号：[甲方证件号码]

乙方（服务对象方）：[乙方姓名]

与评估对象关系：[如：本人、儿子、女儿、法定监护人等]

身份证号/护照号：[乙方证件号码]

地址：[乙方地址]

联系电话：[乙方联系电话]

鉴于乙方希望对本人/其指定的老年人（以下简称“评估对象”，身份证号/护照号：[评估对象证件号码]）进行老年认知功能评估，甲方拥有提供此类专业服务的资质和能力，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务目的与标的

甲方根据乙方请求，运用标准化的认知评估工具和方法，对评估对象进行专业认知功能评估，包括但不限于记忆力、注意力、执行功能、语言能力、视空间能力等方面的测试，并出具评估报告，以期为评估对象的健康管理、诊断判断或照护计划提供专业参考。

第二条评估范围与内容

2.1本次评估主要针对评估对象的认知功能进行，具体范围包括：

（1）记忆力评估；

（2）注意力与执行功能评估；

（3）语言功能评估；

（4）视空间与定向力评估；

（5）[根据实际情况补充其他评估项目，如情绪状态评估等]。

2.2甲方将采用业界公认的、标准化的认知评估量表或工具，例如但不限于简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）、老年抑郁量表（GDS）等，通过访谈、观察、问卷、纸笔测试等形式进行评估。

2.3评估的具体流程包括：评估前沟通、知情同意签署、信息收集、正式评估、结果汇总与分析、报告撰写。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

（1）有权要求乙方提供评估对象的基本信息、既往重要病史、用药情况等与评估相关的资料（在合法授权范围内）。

（2）指派具备相应资质和经验的专业评估师执行评估工作。

（3）确保使用合法、有效、标准的评估工具和方法，并按照约定流程进行评估。

（4）在约定时间内完成评估，并出具客观、准确的评估报告。

（5）对在评估过程中获取的评估对象个人信息（包括身份信息、健康信息、评估结果等）严格保密，未经乙方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。

（6）有义务向乙方（或其代表）以适当方式解释评估报告的主要内容（如乙方有需求且评估师具备解释能力）。

3.2乙方权利与义务：

（1）有权了解本次评估的服务内容、流程、采用的方法以及评估报告的基本信息。

（2）有权要求甲方按照合同约定提供专业、规范的评估服务。

（3）有义务向甲方如实提供评估对象的相关信息，并确保信息的真实性。

（4）有义务确保评估对象在评估前处于适宜的状态（如保证充足休息、避免空腹等，具体要求由甲方告知）。

（5）若评估对象为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，乙方作为其法定监护人或指定代理人，有义务签署评估知情同意书，并授权甲方在评估中接触评估对象，对评估对象进行必要的沟通和引导。

（6）有义务按照本合同第四条约定按时足额支付评估服务费用。

（7）有义务保护评估对象的个人信息安全，不得非法泄露。

第四条服务流程与时间安排

4.1预约与准备：乙方通过甲方指定的方式预约评估时间，并按照甲方要求做好评估前的准备工作。

4.2评估实施：评估于【具体日期】【具体时间】在【具体地点，如甲方机构地址】进行，预计评估时长约为【小时数】小时。甲方将指派【评估师姓名/数量】名评估师执行评估。

4.3报告出具：甲方承诺在评估完成后的【天数数】个工作日内完成评估报告的撰写，并通过【提交方式，如现场领取、邮寄、电子邮箱发送等】方式将报告提交给乙方。

第五条费用与支付

5.1本次老年认知功能评估服务的总费用为人民币【金额】元（大写：【金额大写】）。

5.2该费用包含：【列明费用构成，如评估费、报告费、耗材费等】。

5.3支付方式：乙方应采用【支付方式，如银行转账】方式支付。

5.4支付时间：乙方应于【支付时间节点，如评估当天、评估结束后当场支付、签订合同时预付一部分等】将全部费用支付至甲方指定账户。

账户名称：[甲方账户名称]

开户银行：[甲方开户银行]

银行账号：[甲方银行账号]

5.5甲方在收到乙方全额款项后，应向乙方开具等额发票（发票类型：【发票类型，如增值税专用发票/普通发票】）。

第六条评估结果的解释、使用与保管

6.1评估结果解释：甲方评估师将在评估过程中或结束后，向乙方（或其代表）口头介绍评估对象在主要认知领域的表现情况。评估报告