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《肝衰竭诊治指南》要点

肝衰竭作为临床常见的危重症，病情进展迅速，治疗难度大，病死率高，一直是肝病领域关注的焦点。相关《肝衰竭诊治指南》（下称《指南》）的制定与更新，为临床实践提供了重要的指导原则。本文旨在提炼《指南》核心要点，以期为临床工作者提供简明扼要的参考，助力肝衰竭的规范化诊疗。

一、定义与分型：精准把握疾病本质

《指南》首先明确了肝衰竭的定义：多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

分型是临床决策的基础，《指南》通常根据病程、病因及病理生理特征进行分类：

1.按病程特征分型：这是目前临床最常用的分型方式，有助于判断预后和选择治疗时机。

*急性肝衰竭（ALF）：起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭综合征。

*亚急性肝衰竭（SALF）：起病较急，发病15天至26周内出现肝衰竭综合征。

*慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，是我国最常见的肝衰竭类型，病情复杂，预后较差。

*慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水、门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

2.按病理生理特征分型：可分为以肝细胞坏死为主型和以肝功能失代偿为主型，有助于理解其发病机制和指导治疗。

准确的分型依赖于对患者病史、临床表现、实验室检查及影像学资料的综合分析。

二、早期识别与诊断：为救治争取时间

肝衰竭的早期识别和及时诊断是改善预后的关键。《指南》强调，对于存在肝衰竭高危因素的患者，如慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病患者，以及有严重感染、休克、创伤等诱因者，应密切监测肝功能及相关指标。

核心诊断要点包括：

*严重的肝功能损害：血清胆红素显著升高（通常≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L），白蛋白降低。

*凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）≥1.5或凝血酶原活动度（PTA）≤40%，是诊断肝衰竭的重要指标，也是判断病情严重程度及预后的关键。

*肝性脑病：不同程度的意识障碍、行为异常和神经精神症状，是ALF和部分SALF的重要特征。

*腹水：多见于ACLF和CLF患者，提示门静脉高压和肝功能失代偿。

此外，还需结合患者的临床表现（如极度乏力、食欲减退、恶心呕吐、腹胀等）、病史及影像学检查（如肝脏大小、形态改变）进行综合判断。《指南》通常会提供具体的诊断标准和排除标准，临床医生需熟练掌握，避免漏诊和误诊。

三、治疗原则与策略：多学科协作，综合救治

肝衰竭的治疗是一项系统工程，强调早期诊断、早期治疗，采取综合性、个体化的治疗策略。《指南》明确了以下核心治疗原则与措施：

1.基础治疗与监护：患者应入住重症监护病房或专科病房，进行严密监护。强调卧床休息，减少体力消耗；提供高碳水化合物、低脂、适量蛋白质（肝性脑病患者需限制）饮食，保证热量供给；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

2.病因治疗：针对不同病因采取积极的病因治疗是阻止肝损伤进展的根本措施。

*病毒性肝炎：如乙型肝炎病毒（HBV）相关肝衰竭，应尽早应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗；丙型肝炎病毒（HCV）相关肝衰竭，可考虑直接抗病毒药物（DAA）治疗，但需谨慎评估。

*药物性肝损伤：立即停用可疑肝损伤药物，避免再次使用。

*酒精性肝损伤：严格戒酒，并进行营养支持治疗。

*自身免疫性肝病：根据具体类型给予相应的免疫抑制剂治疗。

3.并发症防治：肝衰竭患者常并发多器官功能障碍，并发症的防治是降低病死率的关键。

*肝性脑病：去除诱因（如感染、出血、便秘等），减少肠内毒物生成与吸收（乳果糖/乳梨醇、抗生素等），促进有毒物质代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱。

*感染：肝衰竭患者易并发各种感染，一旦怀疑感染，应尽早经验性使用广谱抗生素，并根据病原学结果调整。

*肝肾综合征（HRS）：以预防为主，避免过度利尿、大量放腹水、肾毒性药物等诱因。治疗包括血管活性药物联合白蛋白。

*出血：主要为上消化道出血，预防和治疗措施包括抑酸、降低门静脉压力、纠正凝血功能障碍等。

4.肝脏支持治疗：包括人工肝支持系统（如血浆置换、血液灌流、分子吸附再循环系统等）和生物人工肝，其目的是清除体内有害物质，补充必需物质，暂时替代肝脏功能，为肝细胞再生争取时间或为肝移植创造条件。《指南》对人工肝的适应证、禁忌证、治疗模式及疗效判断均有详细阐述。

5.肝移植：是治疗终末期肝衰竭最有效的方法。《指南》强调，对于经积极内科综合治