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我是一名在三级甲等医院中医科工作15年的主治医师，主要负责神经肌肉疾病的中西医结合治疗。2025年3月接诊的患者张某某，女，45岁，因全身肌肉无力伴眼睑下垂3年，加重1月于我院门诊就诊。患者自2022年起出现双眼睑下垂，晨轻暮重，伴四肢乏力，曾在外院诊断为重症肌无力，长期服用溴吡斯的明片60mgtid，症状控制不佳。近1个月来，患者出现吞咽困难、饮水呛咳，言语含糊，四肢近端肌力明显下降，无法独立行走，遂来我院寻求中医治疗。经详细问诊，患者面色萎黄，神疲乏力，语声低微，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。中医诊断为痿证，辨证为脾胃虚弱，气血亏虚，治以健脾益气、养血生肌为法，拟方补中益气汤加减治疗。
在实际操作中，我们发现难治性重症肌无力的中医治疗需要根据患者具体情况进行个体化辨证施治。针对张某某患者，我们制定了详细的治疗方案：每日服用补中益气汤加减方，具体组方为黄芪30g、党参20g、白术15g、陈皮10g、升麻6g、柴胡6g、当归15g、炙甘草10g、茯苓15g、山药20g，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。同时配合针灸治疗，取穴足三里、三阴交、合谷、曲池、百会，每次留针30分钟，每周3次。
在治疗过程中，我们建立了严格的疗效评估体系。治疗前，患者MGFA临床分级为IVb级，QMG评分28分，ADL评分8分。治疗2周后，患者眼睑下垂症状明显改善，吞咽困难减轻，QMG评分降至22分；治疗4周后，患者可独立行走100米，饮水呛咳消失，QMG评分18分，ADL评分提升至12分；治疗8周后，患者MGFA分级改善至IIIa级，QMG评分12分，ADL评分18分，溴吡斯的明片减量至30mgtid。
在病历书写方面，请各位医师注意完整记录患者治疗全过程，特别是药物调整的依据和不良反应的处理。每次复诊必须更新MGFA分级、QMG评分和ADL评分，并在病历中附上相关评估量表。对于治疗效果不佳的患者，应及时组织科室讨论，必要时请神经内科会诊调整治疗方案。
中医科主治医师：王某某
2025年6月15日
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