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2025年儿科医疗费用合同协议

协议编号：[由医疗机构填写]

协议首部

本协议由以下双方于2025年[]月[]日在[]地签订：

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

统一社会信用代码：[代码]

地址：[地址]

联系电话：[电话]

乙方（患者/监护人）：

患者姓名：[患者姓名]

年龄：[年龄]

身份证号码/户口本号码：[号码]

监护人姓名：[监护人姓名]

与患者关系：[关系]

身份证号码：[号码]

联系电话：[电话]

联系地址：[地址]

甲方为乙方提供儿科医疗服务，乙方为甲方支付相应的医疗费用。双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据相关法律法规，经协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供儿科门（急）诊及（如适用）住院医疗服务。

1.2服务范围包括但不限于儿科常见病、多发病的诊疗，包括但不限于：[可列举部分常见病种，如上呼吸道感染、肺炎、腹泻病、佝偻病等，或写为“具体诊疗科目以甲方公布的官方目录为准”]。不包括但不限于：[明确排除的项目，如：需要第三方机构提供的特殊检查治疗、康复理疗项目、中草药费（若医保政策不允许报销）、美容项目、健康体检（非治疗性）等]。

1.3甲方将根据乙方病情需要，在规定范围内提供适宜的医疗服务项目，具体服务项目由甲方医务人员确定。

第二条费用标准与计算

2.1甲方提供的医疗服务费用，将按照国家及地方物价部门规定的收费标准执行，并符合医保政策及相关支付规定。

2.2医疗费用的具体项目包括但不限于诊查费、检查费、检验费、治疗费、药品费、住院服务费（如适用）等。

2.3乙方有权在每次服务结束后获取详细的医疗费用清单，并有权向甲方咨询费用的构成。

第三条支付方式与结算

3.1乙方/监护人承诺承担因其接受甲方提供的医疗服务而产生的全部费用。

3.2门诊费用：在门诊诊疗结束后，乙方/监护人应依照甲方提供的费用清单，选择以下一种或多种方式支付费用：

（1）现金支付；

（2）银行卡支付；

（3）医保卡支付；

（4）商业保险卡支付；

（5）其他甲方接受的支付方式。

3.3住院费用（如适用）：住院期间产生的费用，原则上可在[]日内按日结清/按周结清/出院前一次性结清。具体结算周期由甲方规定。

3.4乙方/监护人应按时足额支付医疗费用。如使用医保卡，需遵循医保相关规定；如使用商业保险，乙方/监护人应自行负责了解保险条款并申请理赔，甲方仅提供必要协助，如根据乙方/监护人要求提供相关费用清单。

3.5结算流程：甲方负责收取费用，并协助处理医保结算或商业保险理赔相关事宜。乙方/监护人应配合完成支付及报销流程。

3.6欠费处理：若乙方/监护人未能按时支付应付费用，甲方有权暂停后续医疗服务（以不影响乙方/监护人基本生命健康需求为前提），直至费用结清。对于逾期付款部分，甲方有权按照国家规定或双方约定收取滞纳金。

第四条费用分担

4.1除医保、商业保险按规定支付部分外，剩余医疗费用由乙方/监护人承担。

4.2若存在第三方对费用的分担责任（例如其他家庭成员），应由乙方/监护人负责协调并支付给甲方，甲方对此不承担连带责任。

第五条双方权利与义务

5.1甲方权利与义务：

（1）依法为乙方提供符合标准的儿科医疗服务。

（2）按照国家规定收取医疗费用，并明示收费标准。

（3）向乙方/监护人提供清晰的费用清单，并接受咨询。

（4）积极协助乙方/监护人办理医保结算及商业保险理赔手续。

（5）遵守医疗保密规定，保护乙方/监护人的隐私信息。

（6）按照规定为乙方/监护人提供医疗文书。

（7）有权要求乙方/监护人按时足额支付医疗费用。

5.2乙方/监护人权利与义务：

（1）享有获得甲方提供的儿科医疗服务的基本权利。

（2）有权了解所接受服务的项目及相应的费用明细。

（3）应按照本协议约定及甲方要求，按时足额支付医疗费用。

（4）应遵守甲方的规章制度，配合医务人员进行诊疗。

（5）有义务向甲方提供真实、准确的个人及患者病情信息。

（6）如使用医保卡或商业保险，应遵守相关规定并自行负责相关事宜。

第六条争议解决

6.1双方应本着友好协商的原则解决因履行本协议所发生的任何争议。

6.2协商不成的，可提交[]医疗纠纷调解委员会进行调解。

6.3调解不成的或不愿调解的，任何一方均有权向[]人民法院提起诉讼。

第七条协议生效、变更与终止

7.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。

7.2本协议的变更或解除，应经双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具