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瓣膜置换术后出血护理查房

一、前言

心脏瓣膜置换术是治疗严重瓣膜病变的关键手段，能显著改善患者心功能、提高生活质量。然而，术后出血作为常见且凶险的并发症，一直是临床护理的重点与难点。据统计，约10%-15%的瓣膜置换术后患者会出现不同程度的出血事件，轻者需调整治疗方案，重者可能引发低血容量性休克、多器官功能障碍，甚至危及生命。护理查房作为临床护理质量提升的重要工具，通过多维度分析病例、系统梳理护理问题、制定个性化干预措施，能有效降低出血风险，改善患者预后。本次查房以1例二尖瓣置换+三尖瓣成形术后出血患者为切入点，结合最新护理理念与临床实践，总结出血预防、观察及处理的核心要点，为护理同仁提供可借鉴的经验。

二、病例介绍

患者王某，女，58岁，因“活动后气促5年，加重伴双下肢水肿2周”入院。既往有风湿性心脏病史20年，否认高血压、糖尿病史，无出血性疾病及抗凝药物使用史。入院心脏超声提示：二尖瓣重度狭窄（瓣口面积0.8cm2）伴中度反流，三尖瓣中度反流，左房增大（内径55mm）。完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能均正常）后，于全麻体外循环下行“二尖瓣机械瓣置换+三尖瓣成形术”，术中出血量约800ml，输注悬浮红细胞2U，术后转入心脏监护室（ICU）。

术后6小时内，心包纵隔引流管引流量约300ml（血性，色鲜红），每小时引流量约50ml，血压110/70mmHg，心率85次/分，中心静脉压（CVP）8cmH?O，血红蛋白（Hb）105g/L，血小板（PLT）120×10?/L，国际标准化比值（INR）1.2（未开始抗凝治疗）。术后8小时，护士巡视时发现引流管引流量突然增至120ml/h（连续2小时），颜色加深呈暗红色，伴血凝块；患者面色苍白、烦躁不安，主诉“心慌、头晕”；血压降至90/55mmHg，心率110次/分，CVP5cmH?O，Hb85g/L，PLT90×10?/L，INR1.3。立即报告医生，考虑“术后活动性出血”，予加快补液、输注悬浮红细胞2U+新鲜冰冻血浆200ml，同时急查床旁超声排除心包填塞，最终经保守治疗后引流量逐渐减少（术后12小时引流量降至30ml/h），生命体征趋于平稳。

三、护理评估

（一）术后出血高危因素评估

结合患者病情，出血风险主要源于三方面：一是手术创伤，二尖瓣置换需切开左心房，三尖瓣成形涉及右心系统操作，体外循环导致血小板破坏及凝血因子消耗；二是患者自身因素，长期风湿性心脏病引起左房扩大，心房壁菲薄易渗血，且年龄偏大（58岁）血管弹性较差；三是术后早期未规范抗凝（机械瓣置换需终身抗凝，但术后24-48小时待引流量减少后才启动），存在抗凝空白期与出血风险的矛盾。

（二）出血临床表现评估

通过“一看二测三查”动态观察：“一看”即观察引流液性状、量及速度（术后8小时引流量＞100ml/h且持续2小时是活动性出血的重要指标）；“二测”即监测生命体征（血压下降、心率增快提示血容量不足）、CVP（降低提示容量不足）及尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）；“三查”即实验室指标（Hb持续下降、PLT减少、INR异常）及全身出血征象（皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便等）。本例患者引流量骤增、Hb下降、生命体征波动，符合活动性出血表现。

（三）心理状态评估

术后出血会引发患者强烈的恐惧与焦虑。本例患者清醒后因“看到引流袋里很多血”“感觉自己快不行了”，出现呼吸急促、反复询问“会不会死”“还要不要手术”等表现，家属也因突发病情变化情绪紧张，需重点关注其心理状态。

四、护理诊断

潜在并发症：术后活动性出血与手术创伤、体外循环影响凝血功能、抗凝治疗时机未到有关

体液不足与出血导致血容量减少有关

焦虑与突发病情变化、对治疗预后不确定有关

知识缺乏（特定的）缺乏抗凝药物使用、出血自我观察的相关知识

五、护理目标与措施

（一）目标1：术后48小时内未发生活动性出血，引流量≤50ml/h，生命体征平稳（血压≥90/60mmHg，心率≤100次/分，Hb≥90g/L）

措施：

1.严密监测出血指标：术后每小时记录引流液量、色、质，若引流量＞100ml/h或连续2小时＞50ml/h，立即报告医生；同时每2小时监测血压、心率、CVP及尿量，每4小时复查Hb、PLT、INR（本例术后8小时引流量骤增时，护士每30分钟记录1次引流数据，并同步监测生命体征）。

2.维持凝血功能平衡：体外循环后常规予鱼精蛋白中和肝素（本例术中用肝素150U/kg，术后按1:1.5比例予鱼精蛋白）；术后24小时内避免使用抗凝药，若引流量持续减少（＜50ml/h），术后48小时开始予华法林（初始剂量2.5mg/d），并根据INR调整（目标值2.0-3.0）。

3.预防医源性出血：操作时动作轻柔（如吸痰避免损伤气道黏膜，穿刺后按压