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包皮手术知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、手术名称及方式

本次拟行手术名称为“包皮环切术”（根据患者具体情况可标注术式，如传统手工环切术、一次性包皮切割吻合器环切术、激光辅助包皮环切术等）。手术通过切除过长的包皮，使阴茎头充分显露，以达到治疗或预防相关疾病的目的。

二、手术目的及适应症

1.手术目的：

（1）治疗包茎（包皮口狭窄无法上翻显露阴茎头）或严重包皮过长（包皮覆盖阴茎头但可上翻，但反复出现包皮龟头炎、包皮嵌顿、排尿困难等症状）；

（2）改善阴茎局部卫生状况，降低包皮垢堆积引发的慢性炎症及感染风险；

（3）降低阴茎癌、性传播疾病（如HPV感染）及配偶妇科炎症（如宫颈炎）的发生风险；

（4）部分患者因心理因素或外观需求，在充分评估后可选择手术。

2.适应症（需同时满足以下条件）：

（1）包茎（包皮口狭窄，无法上翻显露阴茎头）；

（2）包皮过长合并以下情况之一：

?近1年内发生≥2次包皮龟头炎（表现为红肿、疼痛、分泌物增多）；

?包皮嵌顿史（包皮上翻后无法复位，导致阴茎头水肿、缺血）；

?包皮口纤维化（弹性下降，影响排尿或勃起）；

?排尿时包皮鼓起呈“气球样”（提示包皮口严重狭窄）；

（3）成年患者因卫生或外观需求主动要求手术，且经医师评估无手术禁忌；

（4）儿童患者需结合年龄、发育情况综合判断（通常建议5岁以上且无自愈可能者考虑手术）。

三、禁忌症

以下情况暂不适合手术，需待相关问题解决后重新评估：

1.阴茎或包皮局部存在急性感染（如红肿、化脓、溃疡）；

2.严重凝血功能障碍（如血友病、血小板减少症，或正在使用抗凝药物未停药）；

3.严重全身性疾病未控制（如未控制的糖尿病、心脏病、肝肾衰竭）；

4.精神疾病或意识障碍，无法配合手术及术后护理；

5.阴茎发育异常（如尿道下裂、隐匿性阴茎），需优先处理原发病；

6.女性患者或非包皮相关疾病患者（本手术仅适用于男性）。

四、术前准备及注意事项

1.术前检查（需在手术前完成，结果异常需延期手术）：

（1）血常规：评估是否存在感染或贫血；

（2）凝血功能（PT/APTT/INR）：评估出血风险；

（3）传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）：用于手术器械消毒及医护防护；

（4）尿常规：排查泌尿系统感染；

（5）其他：根据患者基础疾病加做心电图、血糖等检查（如糖尿病患者需控制空腹血糖≤8mmol/L）。

2.术前准备：

（1）手术前1天清洁外阴，用温水轻柔清洗包皮及阴茎头（包茎患者避免强行上翻）；

（2）手术当日穿着宽松内裤及外裤，方便术后穿着；

（3）局麻手术无需严格禁食，可少量进食清淡早餐；若需静脉辅助镇静，需术前4小时禁食、2小时禁水；

（4）术前7天停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物（需经原主治医生评估，不可自行停药）；

（5）儿童患者需家长陪同，术前需安抚情绪，避免哭闹影响麻醉及手术；

（6）签署本知情同意书及麻醉同意书后，方可安排手术。

五、麻醉方式及风险

1.麻醉方式：

成年患者首选阴茎根部神经阻滞麻醉（局部麻醉）；儿童或过度紧张患者可联合静脉镇静麻醉（需麻醉医师评估）。

2.麻醉风险（已在麻醉知情同意书中详细说明，此处简要提示）：

（1）局部麻醉药过敏（罕见，表现为皮疹、呼吸困难，需立即处理）；

（2）麻醉效果不全（可能出现术中疼痛，需追加麻醉或调整手术节奏）；

（3）静脉镇静麻醉可能引发呼吸抑制、血压波动（需麻醉医师全程监测）。

六、手术风险及并发症（重点告知内容）

尽管手术为泌尿外科常见小手术，但仍存在以下风险及并发症，可能影响手术效果或需额外治疗：

（一）术中风险

1.出血：包皮血管丰富，术中可能出现渗血或小血管出血（发生率约5%-10%），多数可通过压迫、电凝或缝合止血；极少数因血管变异或凝血异常导致大出血（需二次处理）。

2.邻近组织损伤：可能损伤阴茎头、尿道外口或系带（发生率＜1%），表现为术后排尿疼痛、尿道外口狭窄（需定期尿道扩张或手术修复）。

3.麻醉相关意外：如局麻药误入血管导致中毒（表现为头晕、抽搐），需立即停止注射并对症处理。

（二）术后近期并发症（术后1-4周）

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