医护查房记录表标准填写要求.docxVIP

医护查房记录表标准填写要求

医护查房是临床医疗工作中至关重要的环节，是医护人员掌握患者病情、制定与调整诊疗方案、保障医疗质量与安全的核心过程。而查房记录表作为这一过程的书面载体，其填写质量直接反映了医疗工作的严谨性、连续性和规范性，更是医疗文书归档、医疗纠纷处理以及医疗质量评估的重要依据。因此，深刻理解并严格执行查房记录表的标准填写要求，是每一位临床医护人员的基本职责。

一、总体要求：真实、准确、完整、及时、规范

查房记录表的填写，首要遵循的是真实性原则。记录必须是客观事实的直接反映，严禁虚构、篡改或隐瞒。准确性是对真实性的进一步深化，要求数据精准、术语规范、逻辑清晰，避免模棱两可或易产生歧义的表述。完整性意味着记录应包含查房过程中的所有关键信息，从患者主诉到查体所见，从诊断分析到处理意见，缺一不可。及时性要求在查房结束后立即或尽快完成记录，确保信息的新鲜度和准确性，避免遗漏。最后，规范性则贯穿于记录的全过程，包括格式、字迹（或录入规范）、签名等均需符合相关规定。

二、核心内容与填写规范

（一）患者基本信息与查房基础要素

1.患者识别信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号等，确保唯一标识，避免混淆。

2.查房日期与时间：精确到分钟，清晰记录查房开始及结束时间（若有必要），体现记录的时效性。

3.查房人员：详细记录参与查房的各级别医护人员，包括职称、姓名，明确主次责任。对于教学查房，还应注明带教老师及实习/进修人员。

4.查房类型：注明是日常查房、晨间查房、午后查房、夜间查房、急危重症查房、教学查房还是主任/副主任医师查房等，以便于区分和追溯。

（二）查房记录的核心要素

1.患者当前主诉与病情变化：简明扼要记录患者本次查房时的主要不适、症状变化情况（加重、缓解或无变化），以及与疾病相关的新情况。应尽可能引用患者或家属的原话，并注明其可靠性。

2.体格检查（重点与补充）：

*若为首次详细查房或病情有重大变化，应记录全面系统的体格检查结果。

*对于常规查房，可重点记录与当前诊断、治疗相关的阳性体征、重要阴性体征以及较前次查房的变化。

*查体结果描述应准确、规范，使用医学术语，如“双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音”、“腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常”。

3.辅助检查结果判读与分析：

*记录本次查房前所获取的重要辅助检查结果（如检验报告、影像学检查、心电图等），并结合临床进行分析解读，说明其与病情的相关性。

*对于异常结果，应注明已采取或计划采取的干预措施。

4.病情评估与诊断：

*根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者当前病情进行综合评估，包括病情的严重程度、稳定性、治疗反应等。

*明确当前的主要诊断、次要诊断及并发症。诊断应尽可能规范，符合ICD编码要求。

5.诊疗计划与措施调整：

*这是查房记录的核心价值所在。应详细记录本次查房确定或调整的诊疗方案，包括：

*检查计划：需进一步完善的辅助检查项目、目的及安排。

*治疗方案：药物治疗（具体药物名称、剂量、用法、频次、途径）、手术治疗（术式、时机、术前准备）、特殊治疗（如物理治疗、康复训练等）、护理级别、饮食指导等。

*对于治疗方案的调整，应说明调整的依据、原方案存在的问题及新方案的预期目标。

6.医患沟通与健康教育：

*记录向患者及家属告知的病情、诊断、治疗方案、预期效果、潜在风险及注意事项。

*记录患方对诊疗方案的理解程度、意见、疑虑及所做的解释工作。

*记录重要的医疗决策（如手术、有创检查、输血等）的知情同意过程，包括签署相关文书的情况。

*记录针对患者具体情况所进行的健康教育内容，如用药指导、康复锻炼、饮食禁忌、心理支持等。

三、书写规范与技巧

1.字迹清晰，语句通顺：无论是手写还是电子录入，均要求字迹（或字体）清晰可辨，无潦草涂改。语句应符合语法规范，逻辑连贯。

2.术语规范，避免口语：使用全国通用的医学术语、规范的中文名称，避免使用方言、俚语或自编缩写（除非是业内公认且不易引起歧义的缩写）。药物名称应使用通用名。

3.重点突出，详略得当：对于关键信息、病情变化、重要决策等应详细记录；常规性、无特殊变化的内容可适当简略，但需保证核心要素齐全。

4.逻辑性强，层次分明：记录应按照病情发展、诊疗思维的逻辑顺序进行组织，使阅读者能够清晰理解查房的思路和过程。

5.及时签名，责任到人：查房记录完成后，查房医师（及记录医师，若为他人代笔）应及时签名，并注明职称。实习医师、进修医师书写的记录，应由上级医师审阅并签名。

四、常见问题与注意事项

*记录不及时：易导致遗忘关键信息，影响记录准确性。应养