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手术室护理质量控制标准与考核细则

一、总则与目标

本标准依据《手术室护理实践指南》《医疗机构消毒技术规范》等法规制定，旨在建立手术室护理质量标准化管理体系。通过规范操作流程、严格过程监控、实施分级考核，实现手术感染率≤1.5%、器械清点正确率100%、体位并发症发生率≤0.5%的质量目标。适用于全院各手术科室的常规及急诊手术护理工作，全体手术室护士必须严格执行。

二、组织管理架构

2.1三级质控体系

层级

组成人员

职责

检查频次

一级质控

手术配合护士

实时自查、即时纠正

每台手术

二级质控

专科组长

日常督查、问题整改

每周2次

三级质控

护士长+院感科

全面考核、数据分析

每月1次

2.2岗位职责分工

巡回护士：术前核查、体位管理、术中协调、标本管理

器械护士：无菌技术、器械传递、清点核对、锐器管理

麻醉护士：药品核对、生命体征监测、复苏护理

三、核心质量标准

3.1手术安全核查标准

第一步：术前核查（TimeOut）

麻醉实施前：患者身份（姓名+住院号）、手术部位标记、手术方式确认、知情同意书、术前检查结果、过敏史

第二步：术中核查

手术开始前：手术体位、仪器设备、植入物、特殊耗材、预防性抗菌药物使用

第三步：术后核查

患者离开前：手术名称、标本标签、引流管标识、皮肤完整性、器械敷料清点

3.2无菌技术操作标准

项目

合格标准

扣分细则

外科手消毒

时间≥3分钟，范围至肘上10cm

范围不足扣5分，时间不足扣10分

无菌铺单

下垂≥30cm，4层以上

单层暴露扣15分

器械传递

无菌区保持30cm安全距离

跨越无菌区扣20分

手术衣穿着

背部完全包裹，腰带不交叉

背部暴露扣10分

四、关键环节质控

4.1手术物品清点制度

四清点原则：

术前关闭体腔前

关闭体腔后

缝合皮肤前

手术结束后

清点内容：器械（数量+完整性）、缝针（型号+数量）、纱布（规格+数量）、其他物品（棉片、脑棉等）

异常处理：数目不符立即报告，必要时术中X线检查

4.2患者安全管理

风险类型

预防措施

监测指标

体位并发症

骨突处垫软垫，每2小时调整受压部位

压疮发生率≤0.5%

低温症

室温维持22-25℃，使用加温毯

核心体温≥36℃

电灼伤

负极板粘贴于肌肉丰富处，避免骨突

灼伤发生率0

药物错误

双人核对，标签清晰

用药错误率0

五、感染控制标准

5.1手术室环境监测

监测项目

采样方法

合格标准

频次

空气培养

沉降法（φ90mm平皿）

Ⅰ类环境≤4CFU/皿

每月

物体表面

5×5cm规格板涂抹

≤5CFU/cm2

每季度

手卫生

棉拭子涂抹法

≤5CFU/cm2

每季度

无菌物品

无菌试验

无细菌生长

每批次

5.2器械处理流程

预处理：术后立即流动水冲洗，保湿处理（酶清洗剂）

清洗消毒：机械清洗（93℃5min）或手工清洗（刷洗+超声）

检查包装：功能检查、无锈无垢，闭合式包装

灭菌监测：每包化学指示卡，每日生物监测

六、质量考核细则

6.1护理质量评分表（100分制）

考核项目

分值

评分标准

术前准备

15

设备检查完整5分，物品准备齐全5分，患者核对正确5分

无菌操作

25

手消毒规范5分，铺单合格5分，器械传递正确10分，手术衣穿着5分

清点制度

20

四次清点完整10分，记录准确5分，异常处理及时5分

患者安全

20

体位安置合理5分，体温管理5分，电刀使用规范5分，用药安全5分

术后处理

10

标本管理5分，器械处理5分

文书记录

10

护理记录完整5分，签名规范5分

6.2分级考核制度

N0级护士：基础操作考核（器械识别、无菌技术）每月1次

N1级护士：专科配合能力考核（普外、骨科等）每季度1次

N2级护士：应急处理考核（大出血、心脏骤停）每半年1次

N3级护士：教学管理能力考核（带教、质控）每年1次

七、持续改进机制

7.1PDCA循环管理

Plan：分析不良事件数据，制定改进计划

Do：实施改进措施（如增加培训、优化流程）

Check：监测改进效果（感染率、清点差错等）

Action：标准化有效方案，进入下一循环

7.2不良事件报告

上报范围：器械遗留、手术部位错误、严重感染、电灼伤

处理流程：

24小时内填写不良事件报告表

48小时内组织根本原因分析

1周内制定改进措施

1月内追踪整改效果

八、培训与资质管理

8.1分层培训计划

层级

培训重点

考核方式

新入职护士

基础理论、无菌技术、清点制度

理论+操作考试

初级护士

专科手术配合、应急预案

情景模拟考核

高级护士

仪器维护、教学管理、质量控制

项目成果评估

8.2准入与授权

手术配合资质：理论考核≥90分，操作考核≥95分

特殊手术授权：心脏手术、移植手术需额外专项培训

仪器操作授权：达芬奇机器人、导航系统需单独认证

本标准自发布