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病人病情告知书

患者姓名：王XX性别：男年龄：62岁住院号：2024-03-0089入院时间：2024年3月12日14时30分

一、主诉与现病史

患者于2024年3月10日上午8时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射痛，程度剧烈（VAS评分7分），持续约30分钟未缓解，自服“硝酸甘油1片”（0.5mg）后疼痛稍减轻，但2小时后再次加重，伴恶心、冷汗，无呕吐、黑朦或意识丧失。当日就诊于社区卫生服务中心，查心电图提示“II、III、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV”，考虑“急性下壁心肌梗死”，予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg负荷剂量口服，低分子肝素钙0.4ml皮下注射后，建议转上级医院进一步治疗。患者因家庭事务拖延未及时转诊，3月12日晨起活动时胸痛再次发作，持续1小时不缓解，伴气促（静息状态下呼吸频率22次/分）、乏力，由家属急诊送我院。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，近3月未复查血糖；否认冠心病、脑血管病病史；否认药物、食物过敏史；吸烟史30年（20支/日），未戒；饮酒史偶发（白酒约50ml/次）；父母已故（父亲死于“脑梗死”，母亲死于“糖尿病肾病”）。

二、辅助检查结果（截至2024年3月13日10时）

1.实验室检查：

-血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值40-75%），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）12.8ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白320ng/ml（参考值25-70ng/ml）。

-凝血功能：D-二聚体1.2μg/ml（参考值＜0.5μg/ml），国际标准化比值（INR）1.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（参考值25-35秒）。

-生化：空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（参考值4.0-6.0%）；总胆固醇5.8mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值＜3.4mmol/L）；血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；血钾4.2mmol/L（参考值3.5-5.0mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）。

2.影像学检查：

-急诊心电图（3月12日15时）：窦性心律，心率88次/分，II、III、aVF导联ST段抬高0.3-0.4mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.2mV，T波高尖；V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV。

-床旁心脏超声（3月12日17时）：左心室下壁、后壁运动减弱（室壁运动评分指数1.8），左心室射血分数（LVEF）45%（参考值≥50%），右心室大小正常，未见附壁血栓，二尖瓣轻度反流（反流面积2.0cm2）。

-冠状动脉造影（3月13日9时）：右冠状动脉（RCA）近段100%闭塞，可见血栓影；左前降支（LAD）中段狭窄约40%，左旋支（LCX）远段狭窄约30%；TIMI血流分级：RCA闭塞段远端0级，LAD、LCX血流3级。

3.其他检查：

-胸部X线（3月12日16时）：双肺纹理增多，心影稍增大，未见渗出或实变影。

-血气分析（3月12日15时）：pH7.42，PaO?88mmHg（参考值95-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），乳酸1.8mmol/L（参考值0.5-1.7mmol/L）。

三、初步诊断

1.主要诊断：

-急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室）

-Killip心功能II级（肺底可闻及湿啰音，范围＜1/2肺野）

2.次要诊断：

-高血压病2级（很高危）

-2型糖尿病

-高脂血症（高胆固醇血症）

四、病情评估

1.当前严重程度：患者为急性下壁+右室心肌梗死，RCA近段完全闭塞，心肌损伤标志物显著升高（hs-cTnI达12.8ng/ml），提示心肌坏死范围较大；心脏超声显示左室射血分数45%，已出现心功能不