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医院感染管理：制度先行，筑牢医疗安全防线

医院感染管理（以下简称“院感管理”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，是衡量医院管理水平的重要标志。一套科学、完善、可操作的院感管理制度体系，是有效预防和控制医院感染，降低感染风险，提升医疗服务品质的基石。本文将系统阐述医院院感管理的各项核心制度，旨在为医疗机构构建坚实的院感防控屏障提供参考。

一、总则：院感管理的指导思想与基本原则

1.1指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将院感管理融入医疗活动的全过程，强化全员参与意识，运用科学方法持续改进院感管理质量，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康权益。

1.2基本原则

*预防为主原则：采取前瞻性措施，消除或减少感染源、传播途径和易感因素，从源头控制感染发生。

*全员参与原则：院感管理是全院各科室、全体医务人员的共同责任，需层层落实，责任到人。

*分级负责原则：建立院、科、个人三级院感管理责任制，明确各级各类人员职责。

*科学防控原则：依据循证医学证据，结合本院实际，采用有效的防控技术和方法。

*持续改进原则：通过监测、分析、反馈、整改等环节，不断优化院感管理策略和措施。

二、组织管理与职责制度

2.1院感管理委员会

医院应设立院感管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。其主要职责是：审定院感管理规划和制度，协调解决院感管理中的重大问题，监督各项防控措施的落实。

2.2院感管理部门

设立独立的院感管理部门（或指定专人负责），作为院感管理委员会的常设办事机构。负责日常院感监测、培训、指导、监督、咨询及暴发事件的调查处理等工作，为临床提供专业支持。

2.3科室院感管理小组

各临床、医技科室应成立院感管理小组，由科主任、护士长及兼职院感监控医师、护士组成。负责本科室院感管理制度的执行、相关知识培训、日常监测、隐患排查及感染病例的上报等。

2.4医务人员职责

全体医务人员是院感防控的直接执行者，应严格遵守院感管理各项规章制度和操作规范，掌握基本的院感防控知识和技能，主动参与院感监测与报告，积极采取有效措施预防和控制感染。

三、医院感染监测与报告制度

3.1监测内容与方法

建立健全医院感染监测体系，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎等）、重点部门监测（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）、多重耐药菌监测、消毒灭菌效果监测等。监测方法应科学、规范，数据应真实、准确。

3.2感染病例报告

严格执行医院感染病例上报制度。医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应及时填写报告卡，并按规定程序上报至院感管理部门。对于暴发流行趋势的感染，应立即上报。

3.3监测数据分析与反馈

院感管理部门定期对监测数据进行汇总、分析、评估，形成监测报告，及时向医院感染管理委员会、相关科室及医务人员反馈，为改进工作提供依据。

四、手卫生管理制度

4.1基本要求

医务人员在从事医疗活动过程中，必须严格执行手卫生规范，遵循“两前三后”原则（接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后），选择合适的手卫生产品（皂液、速干手消毒剂）和正确的洗手或手消毒方法。

4.2设施配备

诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等，并保证其便捷可得。

4.3监督与培训

加强手卫生知识培训和宣传，提高医务人员手卫生依从性。定期开展手卫生依从性监测与督导检查，并将结果纳入绩效考核。

五、消毒与灭菌管理制度

5.1清洁、消毒、灭菌原则

根据医疗器械、器具和物品的危险程度及使用目的，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。遵循“先清洁，再消毒/灭菌”的原则。高度危险性物品必须灭菌，中度危险性物品应达到灭菌或高水平消毒，低度危险性物品应达到中水平或低水平消毒。

5.2消毒灭菌方法与效果监测

严格执行各类消毒灭菌技术操作规范，确保消毒灭菌效果。定期对消毒灭菌效果进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测，监测结果应符合国家标准。

5.3消毒产品管理

严格执行消毒产品进货查验和索证制度，使用符合国家规定的消毒产品，并做好使用登记。

六、隔离预防制度

6.1隔离原则

对具有传染性或潜在传染性的患者、病原携带者及可疑感染患者，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）采取相应的隔离措施，遵循“标准预防”和“额外预防”相结合的原则。

6.2隔离技术与措施

正确选择和使用个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等），设置隔离标识，规范患者安置，加强环境清洁与消毒，严格医疗废物