吞咽功能评估与康复指导手册.docxVIP

吞咽功能评估与康复指导手册

前言：重视吞咽，守护生命通道

吞咽，这一看似简单、每日重复无数次的生理动作，实则是维持生命与健康的重要基石。当这一“自动化”过程出现障碍，不仅会导致营养摄入不足、脱水，更可能引发误吸性肺炎，甚至危及生命。无论是脑卒中、颅脑损伤、帕金森病等神经系统疾病患者，还是头颈部肿瘤术后、老年衰弱人群，都可能面临吞咽功能下降的困扰。本手册旨在系统阐述吞咽功能的评估方法与科学的康复指导策略，为临床工作者、康复治疗师及患者家属提供一份实用、严谨的参考资料，以期帮助更多人跨越吞咽障碍的难关，重建安全、有效的进食功能。

第一章：吞咽功能评估——精准识别障碍所在

吞咽功能评估是制定个性化康复方案的前提与基础。它并非单一的检查，而是一个系统性的过程，需要结合病史、临床观察及必要的辅助检查，全面了解吞咽障碍的性质、程度、部位及潜在风险。

一、细致的病史采集

详尽的病史采集是评估的起点。应关注患者吞咽困难的起病时间、发展过程、主要表现（如进食何种质地食物困难、有无呛咳、吞咽后有无异物感或食物残留）、伴随症状（如声音嘶哑、咳嗽、体重下降）、既往病史（如神经系统疾病、头颈部手术史、放疗史）、目前的进食方式及营养状况等。耐心倾听患者及家属的描述，往往能获得重要的线索。

二、全面的临床床旁评估

临床床旁评估，又称吞咽功能初步筛查，是在患者床边即可完成的无创性检查，对于快速识别吞咽障碍高危人群、初步判断障碍程度具有重要意义。

1.一般情况观察：评估患者的意识状态、精神状态、认知功能、合作程度及全身营养状况。意识不清、严重认知障碍或无法配合的患者，吞咽风险显著增高。

2.口腔功能检查：

*面部与口唇：观察有无口角歪斜、流涎，检查口唇闭合能力、鼓腮、吹口哨等动作，评估面部表情肌及口唇肌肉的力量与协调性。

*牙齿与口腔黏膜：检查有无龋齿、残根、义齿（是否稳固），口腔黏膜有无溃疡、炎症或肿物，这些均可能影响食物的咀嚼与运送。

*舌运动：观察舌体大小、有无震颤、偏斜，检查舌的前伸、后缩、左右运动范围及力量，评估舌搅拌、推送食物的能力。

*软腭与咽喉部：观察软腭上抬情况，有无悬雍垂偏斜。通过“啊”音检查声带闭合及咽喉上抬情况，初步判断吞咽反射的启动。

3.吞咽反射与咳嗽反射：用压舌板轻触咽后壁，观察有无吞咽动作出现及其强度，评估吞咽反射的敏感性。同时评估咳嗽的力量与有效性，有效咳嗽是清除气道异物、预防误吸的重要保护机制。

4.洼田饮水试验：这是一种常用的床旁筛查方法。患者取坐位，饮用一定量（通常为30ml）温水，观察其吞咽过程及有无呛咳。根据完成情况及呛咳程度进行分级，初步判断吞咽功能状况。但需注意，该试验阴性（无呛咳）并不完全排除误吸风险，尤其是隐性误吸。

三、影像学及仪器评估

对于床旁评估发现异常或吞咽障碍程度较重者，需进一步行影像学或仪器检查，以更精确地定位障碍部位、分析障碍机制。

1.吞咽造影检查（VFSS）：被誉为吞咽障碍评估的“金标准”。患者吞服含钡剂的不同质地食物（流质、半流质、软食、固体），在X线透视下动态观察吞咽全过程，包括口腔准备期、口腔期、咽期、食管期的功能状况，可清晰显示食物的流动、滞留、溢出及误吸情况，并能评估吞咽相关结构的运动协调性。

2.纤维内镜吞咽功能评估（FEES）：通过鼻腔将纤维喉镜插入咽喉部，直接观察吞咽前、中、后咽喉部的结构与黏膜情况，评估食物残留、分泌物、误吸及声带活动度。可在直视下进行不同质地食物的吞咽尝试，并观察吞咽后的清除动作。其优势在于可在床旁进行，无辐射，能反复多次检查。

3.其他：如表面肌电图（sEMG）可评估吞咽相关肌肉的活动强度与协调性；食管压力测定可评估食管的动力功能等，根据具体情况选择应用。

第二章：吞咽功能康复指导——循序渐进，个体化干预

吞咽功能康复是一个循序渐进、个体化的过程，其目标是最大限度地改善吞咽功能，减少并发症，提高患者的生活质量。康复方案应基于详细的评估结果制定。

一、基础护理与体位调整

1.进食体位：

*坐位或半坐位：一般情况下，患者应取坐位或至少30°以上半卧位进食，进食后保持该体位30-60分钟，以利用重力作用促进食物下行，减少反流误吸风险。

*头部姿势调整：根据障碍部位和原因，可调整头部姿势。如头部前倾可帮助舌将食物向后推送；头部侧屈可绕过咽喉部的梗阻区域；头部后仰可扩大口腔容积等。具体需在治疗师指导下进行。

2.食物的选择与调配：

*食物质地改良：根据吞咽障碍程度，选择合适质地的食物。常见的改良食物包括：

*软食：如软饭、煮烂的面条、土豆泥等，易咀嚼和形成食团。

*泥状食物：如米糊、菜泥、果泥，均匀细腻，不易呛咳。

*稠流质：通过添加增稠剂（如玉米淀粉、商业增稠粉）将水