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医院病情证明书

患者姓名：张某某，性别：男，年龄：65岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室。

一、主诉

反复胸闷、气促伴双下肢水肿1月，加重3天。

二、现病史

患者于2023年9月15日无明显诱因出现活动后胸闷不适，以胸骨后压迫感为主，爬2层楼梯即感气促，休息约5-10分钟可缓解，未予重视及系统诊疗。此后症状逐渐加重，10月1日起出现夜间阵发性呼吸困难，需坐起30分钟以上方可缓解，双下肢（踝部至小腿）出现凹陷性水肿，晨起略减轻，午后加重，仍未就诊。10月28日因受凉后上述症状急性加重，静息状态下即感气促，伴间断咳嗽、咳白色泡沫痰（每日约10-15口），无发热、胸痛、咯血及晕厥，无反酸、烧心。自服“呋塞米片20mg”后尿量增加（约1500ml/日），但水肿及气促无明显缓解，遂于2023年10月31日急诊入院。

三、既往史

1.高血压病10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近3月未监测血压，否认头痛、头晕等不适。

2.2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，未严格控制饮食，空腹血糖波动于7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。

3.否认冠心病、脑梗死、慢性肾炎病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随社会常规。

四、个人史及家族史

1.个人史：吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史20年，白酒约100ml/日（折合乙醇量约40g/日），偶饮啤酒；职业为退休教师，无粉尘、毒物接触史；饮食偏咸，喜食腌制品；日常活动量少，无规律运动习惯。

2.家族史：父亲已故（因“脑出血”），母亲健在（患“高血压病”），否认家族性遗传病史及早发心血管病家族史。

五、体格检查（2023年10月31日入院时）

-生命体征：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP158/98mmHg，SpO291%（未吸氧）。

-一般情况：神志清楚，高枕卧位，呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（平卧位时充盈至下颌角下2cm），肝颈静脉回流征阳性。

-皮肤黏膜：无黄染、皮疹，双下肢（踝部至膝关节）重度凹陷性水肿（按压后凹陷5秒未恢复），皮肤菲薄，无破溃。

-肺部：胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音（左侧范围约手掌大小，右侧约鸡蛋大小），未闻及哮鸣音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1cm（第5肋间），触诊无震颤；叩诊心界向左下扩大；听诊心率108次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进（较主动脉瓣区第二心音[A2]强），未闻及心包摩擦音。

-腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm（右锁骨中线），质韧，边缘钝，无触痛；脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。

-神经系统：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

六、辅助检查（2023年10月31日-11月10日）

1.实验室检查：

-血常规（10.31）：WBC8.9×10?/L，NEUT%79.2%，Hb128g/L，PLT235×10?/L。

-脑钠肽（BNP）（10.31）：5850pg/ml（参考值100pg/ml）。

-心肌损伤标志物（10.31）：CK-MB28U/L（参考值0-24U/L），cTnI0.04ng/ml（参考值0.03ng/ml）。

-肝肾功能（10.31）：ALT48U/L（参考值0-40U/L），AST52U/L（参考值0-37U/L），总胆红素29μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素12μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），肌酐112μmol/L（参考值59-104μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。

-电解质（10.31）：K?3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），Na?135mmol/L（参考值137-147mmol/L）。

-空腹血糖（10.31）：9.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖（11.1）：12.5mmol/L。

-尿常规（11.1）：尿蛋白（+），尿糖（++），余无异常。

2.影像学检查：

-心电图（10.31）：窦性心动过速（心率105次/分），左心室高电压（RV5+SV1=4.