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微创介入中心评审实施细则（2025年修订版）

一、评审总则

（一）评审目的

为规范微创介入中心建设与管理，提升介入诊疗技术临床应用水平，保障医疗质量与患者安全，推动介入医学标准化、同质化发展，落实国家“千县工程”县医院综合能力提升工作要求，特制定本细则。本细则作为医疗机构微创介入中心等级评审、合格认定的核心依据，适用于各级综合医院、专科医院微创介入中心的评审工作。

（二）评审依据

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》

《综合介入诊疗技术管理规范》《心血管介入诊疗技术管理规范》等国家卫生健康委发布的技术规范

《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《放射诊疗管理规定》

《河南省综合医院微创介入中心评价细则》《心脏瓣膜病介入中心建设标准》等地方及专项规范

介入医学相关行业指南、技术操作规范及质量控制标准

（三）评审原则

依法合规：严格遵循国家法律法规及技术标准，确保评审过程与结果合法有效；

质量核心：以医疗质量安全为核心，聚焦技术能力、质控管理、患者安全关键指标；

分类分级：根据医疗机构级别（三级/二级）、服务能力，实行差异化评审标准；

持续改进：注重评审结果的应用，推动介入中心建立常态化质量改进机制；

公开公正：评审流程、标准、结果全程公开，接受行业监督与社会监督。

（四）评审对象与等级

评审对象：各级医疗机构设立的微创介入中心（含综合介入、心血管介入、神经血管介入等亚专科），且开展介入诊疗工作满1年以上；

评审等级：分为“合格单位”“示范单位”两个等级，其中示范单位需在合格单位基础上满足更高标准的技术、质控及服务要求。

二、组织管理评审（总分100分）

（一）组织架构（30分）

医疗机构应成立独立的微创介入中心，明确行政隶属关系，设置中心主任1名（需具备副主任医师以上职称），配备专职质控员1-2名；

建立多学科协作机制，涵盖介入科、医学影像科、麻醉科、重症医学科、急诊科等相关科室，明确协作流程与责任分工；

设立专项质控小组，可按专业细分手术安全、耗材管理、辐射防护、数据分析等专项工作组，责任落实到人；

未设立独立中心或无专职质控员的，扣15分；多学科协作机制不健全的，扣10分。

（二）管理制度（40分）

建立健全介入诊疗技术管理、患者安全管理、设备耗材管理、辐射防护管理、急诊介入流程等核心制度；

制定介入手术分级管理制度，明确一至四级手术的开展权限、审批流程，严格执行术者资质准入；

完善质控管理制度，包括质控指标监测、数据上报、问题整改、持续改进等闭环管理流程；

制度不健全或未落实的，每项扣5分；无手术分级管理或质控闭环的，扣15分。

（三）工作规划（30分）

制定中长期发展规划（3-5年），明确技术发展方向、人才培养计划、设备更新计划；

年度工作计划需涵盖质控目标、技术推广、学术交流、培训考核等内容，并定期开展工作总结与评估；

无发展规划或年度计划的，扣20分；计划未落实或无评估总结的，扣10分。

三、场地与设备评审（总分200分）

（一）场地布局（80分）

介入手术室（造影室）数量：三级医院不少于3间，二级医院不少于2间，每间使用面积不少于40平方米；

场地分区：严格划分有菌区、缓冲区、无菌区，设置独立的更衣、洗手、消毒区域，符合无菌操作与放射防护要求；

辅助区域：配备独立的复苏室、耗材存放室、设备维修室，重症监护室（ICU）床位数：三级医院不少于6张，二级医院不少于4张，每张病床净使用面积不少于15平方米；

布局不合理或分区不清晰的，扣30分；辅助区域缺失或面积不达标，每项扣20分。

（二）设备配置（120分）

核心设备：每间介入手术室配备具备数字减影（DSA）功能的血管造影机，且具有“路图”功能，影像质量达标；三级医院需配备CT或MRI设备，二级医院需具备床旁超声检查能力；

急救设备：配备麻醉机、除颤器、呼吸机、心电监护仪、血氧监测仪、吸引器等急救设备，药品齐全且在有效期内；

防护设备：配备铅衣、铅围裙、铅眼镜、铅手套等个人防护用品，介入手术室安装辐射防护设施（如铅屏蔽、通风系统），符合放射防护标准；

设备管理：建立设备台账，制定定期校验、检修、维护制度，记录完整可追溯；

核心设备缺失或不达标，每台扣50分；急救设备不全或过期的，每项扣10分；无设备校验检修记录的，扣30分；辐射防护不达标，扣40分。

四、人员资质评审（总分200分）

（一）医师团队（100分）

介入医师需取得《医师执业证书》，执业范围符合要求，经过正规培训并考核合格；

三级医院：至少有5名以上专职介入医师，其中副主任医师以上职称不少于2名；开展三级以上手术的术者需具备主治医师以